西部神精医学

2016年11月12日，受四川省西部精神医学协会会员单位和黄药业的邀请，四川省西部精神医学协会会长、四川大学华西医院孙学礼教授携双相团队成员张旭博士、周亚玲博士于广州市亚洲国际大酒店英明厅成功开展了“从‘大医学’视角看双相-双相情感障碍及其非典型症状识别及诊疗”内容的巡讲。本次会议主席为广州市脑科医院的苗国栋教授，来自广西、昆明、广州等省市地区的60余人参与了本次会议。

                 

本次巡讲首先由孙学礼教授从“大医学“角度对双相情感障碍及其非典型症状进行解读及分析。孙教授的精彩讲述因其原创性及超前性引起了参会老师的强烈反响并对此进行了热烈的讨论。以下为孙教授关于双相情感障碍及其非典型症状理念的主要观点：

一、由双相情感障碍的“标准化”表述引出的思考

（一）医学上关于疾病的界定以及对双相情感障碍诊断标准的质疑

关于疾病的概念，有人认为，有病理损害就是疾病。那么，脚上长个鸡眼属于疾病吗？当然不是，但它确实存在病理损害。所以，有病理损害就是疾病这个说法是不成立的。又有人提出，有痛苦的体验就是疾病。那么，失恋会引起痛苦，但失恋肯定也不属于疾病。既然如此，疾病的概念到底是什么呢？其实，疾病只是一个社会学名词，医学上只有不同健康状态的概念而没有疾病的概念。也就是说，我们通常所称的疾病其实是不同的健康状态，但是医学上有个习惯：只有界定一个疾病范围才可以进行治疗，所以这个疾病的范围其实是从健康反推的。“健康” 指的是生理、心理及社会的完满状态；任何形式的不完满状态被称为“亚健康”；当“亚健康”状态影响个体社会功能或造成个体严重痛苦时，医学上便称为“疾病”。所以说，医学工作对象的“疾病” 指的是一个连续、动态的发展过程而不是一个封闭的、碎片化的诊断，不同的健康状态之间不存在截然的界限。

既然疾病是一个连续的过程，那它应该包括前驱期、发作期、并发症期以及终末期这4个阶段。但纵观目前精神科所有的诊断标准（包括DSM-V及ICD-10）都只对发作期进行了描述。也就是说，“双相情感障碍”只是针对疾病发作期所做的碎片化诊断，其前驱期、并发症期以及终末期到底是什么我们并不清楚。因此，面对这样一个严重的缺陷，双相情感障碍前驱期、并发症期及终末期的空白都需要进行填补。西部精神医学协会于3年前立项进行双相情感障碍非典型症状（前驱期）的研究，也正是为了填补这样的空白。

（二）关于病理性抑郁、焦虑、躁狂的理解

目前精神科很多诊断标准都缺乏系统的病理心理及病理生理基础，有的甚至仅通过现象的描述就进行诊断。这种缺乏科学依据的诊断标准直接导致临床工作中出现情绪低落就是抑郁、情绪高涨就是躁狂、“胡言乱语”就是精神分裂症、“傻乎乎的”就是痴呆的可笑局面。

那么，回归到双相情感障碍，躁狂综合征的实质究竟是心境高涨还是认知上的自我评价增高呢？答案为后者。原因很简单，心境高涨的外在表现来源于内在的认知。若个体只是心境高涨，不具有认知的改变，传统精神病学称之为“欣快”，而法国学者将其称为“谵妄状态”的一种形式。并且，临床中存在部分患者，他们并没有心境高涨的表现，也没有行为的紊乱，但存在着自我评价增高的认知改变，这样的患者仍然应该按照“躁狂”来处理。同样，抑郁综合征的核心也应该为认知的改变，即不能赋予生活的意义，此时个体警觉性降低，表现出一系列动力缺乏、兴趣下降等症状。而焦虑综合征的本质为警觉性增高，个体能够赋予生活的意义。所以，这里又引出了另一个观点：病理性抑郁与病理性焦虑其实是不可能共病的。对于临床中焦虑抑郁共病现象的描述应该存在两种情况：1.个体存在抑郁的核心认知损害，但仍然可以表现出正常的焦虑情绪；2.个体实质为焦虑，但在实现目标过程中受挫而表现出沮丧情绪，此时被临床医生误认为是抑郁。因此，分析症状之后的核心认知应该成为临床工作中思考的重中之重。

（三）对现有诊断标准的评价

前面提到，精神科目前的诊断依据并无统一的标准。例如：分离性障碍的诊断是以心理动力学的理论为依据；而精神分裂症的诊断则仅仅是现象描述。不难发现，精神科的诊断标准都是线性思维，缺乏系统的病理生理及病理心理的依据，并不能指导治疗、或是做预后判断。因此，若学科想要成熟、发展，就必须由描述性的经验学科向以生物学或病理心理学为基础的医学学科进行转变。

（四）关于抗抑郁剂的使用

众所周知，抗抑郁剂的使用在双相情感障碍的治疗中存在着巨大的争议。美国FDA甚至公然表示在双相情感障碍的治疗中禁止使用抗抑郁剂，其原因无非有二：1.抗抑郁剂会增加双相情感障碍患者转躁的风险；2.抗抑郁剂会增加双相情感障碍患者的自杀风险，使患者有不可抑制的自杀冲动。

其实，无论从逻辑学还是从优化治疗的角度来理解，以上两点原因都不成立。首先，如果抗抑郁剂具有“转躁”的作用，那么不管哪类患者在服用抗抑郁剂后都应有“转躁”的症状，但事实并非如此。这说明是否“转躁”应与疾病本身有关，药物并不是主要因素。其次，关于抗抑郁剂增加自杀风险这一点，在临床中应包含两个方面的问题：一是在使用抗抑郁剂后，患者内在动力恢复而抑郁的核心认知尚未改变的情况下所出现的自杀；二是在使用某些SSRIs药物早期所出现的由于激越导致的自杀冲动。前者为抑郁相患者恢复过程的常见问题，就像外科中的术后风险一样；而后者更多地应视为药物的不良反应，是可以克服的。与FDA的观点相反，抗抑郁药物反而应该用于双相情感障碍的治疗，原因同样有二：一是慢性非感染性疾病都是对症治疗，如果存在抑郁症状，使用抗抑郁剂则是必然；二是抗抑郁剂的使用有预防转向的作用。当然，这样的观点也需要实践来进一步验证。

二、从节律障碍角度解读双相情感障碍

“天人合一”的概念是指个体运行的自身规律必须符合大自然的规律，也就是节律，而“失节律即为失生命”。关于生物节律性的思考源自于宇宙大爆炸产生的联想：天体中的恒信、行星及一切生物都是宇宙大爆炸的产物，而宇宙大爆炸产生的能量可以通过不同形式进行转换，但不会消失。因此，人也具有一定的能量、带有与“自然”相同的“密码”。所以，个体正常的生物节律在起源上符合大自然的规律，这也是个体生存的基本前提。那么，个体是如何从正常节律走向异常节律的呢？我们提出了节律障碍的假说。

节律障碍假说认为，个体本身都具备正常的生物节律，包括：免疫、内分泌、睡眠与觉醒、情绪等，而在应激作用（包括躯体和心理应激）下，正常的节律不断地被打破，于是出现第一级的异常，即局部的躯体或精神的异常，也就是“亚健康”状态，如：口腔溃疡、焦虑综合征、糖耐量异常、肠激惹综合征等。此时如果应激源消失或及时进行医疗干预，被破坏的节律则可能恢复正常；如若医疗干预不得力或应激源持续存在，再加上遗传素质的影响，局部的节律异常则可以进一步发展为生物节律的全面紊乱，如：双相情感障碍、糖尿病、甲亢甲减、高血压等。此时如果继续发展，那么将进入失节律期，出现如：肿瘤、甲亢危象、糖尿病肾病等失节律障碍。那么在节律进展过程中，焦虑、病理性抑郁与双相情感障碍之间的关系以及它们在节律障碍中所处的位置分别是什么呢？众所周知，应激产生焦虑，属于局部的节律异常；焦虑的释放与衰竭产生了双相，而双相情感障碍是一种完整的情绪节律障碍。所以，病理性抑郁应该属于局部节律障碍与完整节律障碍之间的过渡时期，是节律损害的开端。这也再次证明了症状的发生发展是一个连续的过程，而非碎片化的诊断。

三、双相情感障碍及其非典型症状的研究意义

正是由于上述几点思考促使了西部精神医学协会对“双相项目”进行立项。其研究目的主要有三个：1. 对于双相情感障碍前驱症状或者说非典型症状界定的探索；2. 确定双相情感障碍优化治疗模式；3. 初步确定双相情感障碍病理生理及病理心理特征。目前，该项目研究点已覆盖包括山西、陕西、重庆、新疆、浙江、云南、河南等全国多个省市，其研究成果已形成初步共识并于科学出版社出版（孙学礼、张旭等，《双相情感障碍及其非典型症状识别与优化治疗方案共识》，科学出版社），同时，项目也在进行下一步的工作，期望能找出更多关于双相情感障碍及其非典型症状的节律性的指标。

四、“双相项目”前期研究结果对上述观点与质疑的回应

截止2016年5月28日，三年来共有1708例有效数据纳入统计分析，且研究结果从实践上印证了上述观点与质疑的合理性。以下为双相项目研究结果的部分展示：

首先，大数据结果证实了双相相情感障碍非典型（前驱期）症状的存在，包括广泛性焦虑症状（55.2%）、精神病性症状（14.53%）、睡眠症状（11.38%）等8类症状，且非典型症状患者的平均确诊年限显著高于典型双相患者（t=4.30，p=0.000），也就是说，非典型症状的存在增大了双相情感障碍的诊断难度，说明分析症状背后的核心特征应该是诊疗的关键；同时，实验室检查结果发现典型组和非典型组患者的甲状腺功能表现出相似的异常趋势，这说明其内部生物节律紊乱具有同质性，也印证了节律障碍假说的合理性。其次，研究证明了目前双相情感障碍的分类意义不大。我们在研究中纳入的典型双相患者涵盖了ICD-10的所有亚型，但结果并未显示出各亚型之间有明确的治疗差异。也就是说，双相情感障碍各亚型的治疗并没有特异性，即这样的分类不具有指导治疗的作用。最后，研究结果显示，由“心境稳定+抗抑郁剂+非典型抗精神病药”组成的“三联”方案为治疗双相情感障碍及其非典型症状的优化治疗模式。无论是从杨氏躁狂量表减分率、蒙氏抑郁量表减分率还是从临床疗效总评量表减分率来看，“三联”治疗模式的治疗效果都要优于“非三联”的治疗效果。可以看到，无论是从逻辑推理的角度，还是从大量临床事实的角度来看，抗抑郁剂的使用在治疗双相情感障碍及其非典型症状中扮演着重要角色。以心境稳定剂为支点，抗抑郁剂与非典型抗精神病药为两翼共同起着平衡、稳定节律的作用。

紧接着孙教授的精彩演讲，张旭博士为大家介绍了三年来双相情感障碍及其非典型症状现场测试的结果并提出了双相情感障碍的“三联”优化治疗模式（详见：孙学礼、张旭等，《双相情感障碍及其非典型症状识别与优化治疗方案共识》，科学出版社）；随后由周亚玲博士及中山大学附属第三医院甘照宇教授分别进行了案例分享。

最后，与会老师对孙学礼教授的原创观点及双相情感障碍的优化治疗模式进行了热烈的讨论，老师们纷纷表示获益匪浅。在会议的尾声，苗国栋教授对本次巡讲内容进行了总结，会议在积极友好的氛围中圆满结束。

四川省西部精神医学协会

周亚玲

2016年11月13日