西部神精医学

2016年12月20号，西部精神医学协会培训部第53期临床案例网络讨论在西南司法鉴定中心会议室举行，多个省市的三十余家单位共计千余人参与了本次网络讨论。

本次查房包括开场致辞、病史汇报及询问、讨论、专题讲座等四个环节。在四川省西部精神医学协会会长、华西医院孙学礼教授开场致辞之后由武威市红十字精神病院汇报病史。

患者因“心急，情绪不稳定，脾气大，固执，打骂父母7+年”入院，主要表现为敏感多疑，偶有幻听，情绪波动大，稍有不顺心就情绪激动、放声哭闹、斥责及打骂家人。数次说要自杀，存在大量吞服药物、喝洁尔阴等行为。先后三次入院治疗，住院期间患者情绪可稳定，但回家不久即出现情绪激动、打骂家人等情况。各单位积极询问患者，主要就患者是否存在疾病及下一步处理展开讨论。

有些单位认为患者存在精神疾病。武威市红十字精神病院高培鸿院长认为患者存在幻听、内心被介入感等症状，因此考虑为存在精神疾病，认为患者应诊断为：1、双相情感障碍；2、人格障碍？绵阳市第三人民医院杨昆主任认为患者主要症状特点为情绪不稳定、冲动、认知非此即彼、早年被忽略等，因此考虑为边缘型人格障碍，同时应警惕做作性障碍的可能性。处理上可使用辩证行为治疗，联合使用抗焦虑、抑郁药物长程治疗。

而有些单位对诊断持有不同意见。天水市第三人民医院李刚副院长认为其尚不足以构成双相情感障碍或其他精神障碍，考虑为发育过程中的问题，认为可以抗焦虑治疗，加用情绪稳定剂。西部精神医学协会刘书君教授认为病史中攻击、情绪不稳等一系列表现都是在呼唤强求依恋关系。由于生活在爷爷奶奶自我牺牲式的持续溺爱中，患者的自体客体关系发展受阻，她的心理发育停留在自体客体共生阶段，人格发育停留在婴儿期，重要依恋人的突然离世引起共生关系受损造成严重自我损伤从而引发一系列症状。处理上应通过角色替代首先稳定依恋关系然后再由替代者缓慢逐步引领主客体分离再完成主客体整合建立起核心自我概念。重庆医科大学附属医院况利教授考虑其为人格不成熟、安全感差、个性好强，存在发育障碍，认为应抗焦虑治疗，同时需要由她认可的心理咨询师引领、陪伴。华西医院孙学礼教授认为：首先，狭义的疾病诊断需包括病程、综合征、社会功能影响程度、排除标准等方面。此病例关键是无确切的综合征。患者无持续两周以上的稳定心境变化，故不考虑双相情感障碍。她的起伏变化是情绪障碍而不是心境障碍，主要表现为情感不稳定、情感爆发的情绪问题为主，有两个可能的原因：1、生物学基础，如内分泌变化等，此案例无明确证据支持；2、认知不稳定引发情感不稳定，此案例中这是主要的原因。本案例病程从13岁开始，认知尚未完全形成，考虑为精神、人格的发育问题。患者既存在有意识以疾病状态骗取关注，又存在无意识以身体不适引发关注，也就是原发性获益，这体现了她内心的冲突。患者成长过程中缺乏安全感、自我中心愿望未满足。青春期时应该打掉自我中心，但因患者本来就未完全形成，所以此时就出现了严重的对立。其次，精神病性症状应该指的是反映重型精神障碍的症状，如：思维形式或思维逻辑障碍等思维障碍为核心的症状；精神分裂症的特征性症状；现实检验能力缺失；个体内部心理活动的不协调及个体精神活动、行为与外部环境的不协调等，从这个角度来说，该患者无精神病性症状。再次，患者近些年一直不顺利，这主要是与家庭因素有关。人是群居动物，每个人都需要解决“和谁在一起”这个问题。狭义的是指亲密关系，广义的就是指人际关系，这是心理卫生的关键。这个问题得不到解决，内心就会冲突。但患者与父母的关系都未能建立，原始认同感危机，进而引发一系列个性、认知、行为发育的问题。因此，患者缺乏的实际上是权威父母的角色，患者对家人的攻击也是在寻求这种关系。最后，考虑患者为人格发育不成熟，而不是人格障碍。因为如果承认成熟是一个动态的过程，那就没有绝对的人格障碍。患者在价值取向、认知、情感等方面均不成熟，因此需要帮助。在这里需要发挥医疗的教育职能，需要有一个权威的心理治疗师，与其建立教育、陪伴及治疗的关系，促进她的长期成长。治疗上可使用抗焦虑药物联合非典型抗精神病药物改善认知。因患者还未形成节律，故情绪稳定剂可暂不使用。武威市红十字精神病院高培鸿院长对讨论进行了总结。

接下来自贡市精神卫生中心谭友果院长做了《康复期抑郁症的团体认知行为治疗》的讲座，对治疗方法的基本原则、团体治疗的必要性、治疗的目的、治疗方案的设置、团体会谈的具体安排及方法等进行了讲解。

最后，四川省西部精神医学协会会长、华西医院孙学礼教授感谢大家参与本年度最后一期网络讨论，并预祝大家新年快乐，明年再见。

四川省西部精神医学协会培训部

2016年12月20号