西部神精医学

2017年2月21号，西部精神医学协会培训部第54期临床案例网络讨论在西南司法鉴定中心会议室举行。四川大学华西医院孙学礼教授、杨彦春教授及四川师范大学教师教育学院游永恒教授等与来自全国多个省市的三十余家单位共计千余人共同参与了本次临床案例网络讨论。 本次查房包含开场致辞、上期病例回顾、病史汇报及询问、讨论、讲座等七个环节。在四川省西部精神医学协会会长、华西医院孙学礼教授开场致辞之后进行了上期网络查房的病例简要回顾。

随后，四川大学华西医院董再全医生汇报病史。患者因“反复控制不住想问题伴情绪压抑14+年，复发加重1年”入院，主要表现为控制不住的担心、烦躁不安，需反复确认自己是否讲清楚病情；患者感痛苦、压抑，曾试图勒死自己、跳楼等。各单位积极询问患者后，对诊断及治疗展开讨论。天水市第三人民医院李刚副院长认为患者病情以焦虑为背景，其后出现的抑郁情绪考虑为焦虑的衰竭；同时需考虑有无双相性情感障碍非典型症状的可能。治疗方面，可使用抗焦虑药物及情绪稳定剂等。西部精神医学协会刘书君教授认为，患者目前表现是由于专制型家庭导致心理结构自主功能发展受限所导致。当死亡本能被激活后，自我功能失调导致深刻全面的自我怀疑，对生命和生活全面缺乏掌控感、危险预警线降低。患者处于不断的焦虑情绪中，既往抗焦虑治疗无效与焦虑原因未解决有关。四川省人民医院周波主任同意天水市第三人民医院李刚副院长的诊断，并认为患者多年抗焦虑治疗效果差与其所具有的较强生物学背景及带强迫性质的焦虑特质有关；药物治疗方面应加用非典型抗精神病药物、情绪稳定剂，并重视心理治疗，使用家庭治疗等心理干预手段。重庆医科大学附属医院况利教授结合患者个人史及临床症状特点考虑患者存在焦虑依赖型人格障碍的基础，后续发展为双相情感障碍的风险高。因此，建议加用情绪稳定剂，并强调了心理治疗的重要性。绵阳市第三人民医院杨昆主任考虑诊断焦虑障碍，采用抗焦虑药物治疗。前期治疗效果差不仅与其生物学背景有关，还与缺乏安全感密切相关。因此，治疗时还应采用运动治疗、社会资源匹配、动机面询、正念减压、CBT等心理干预手段。德阳市人民医院刘平主任认为，患者符合强迫症的诊断，同时其焦虑症状明显，且具有依赖控制型人格、分离转换障碍的特点。建议药物治疗方面选用度洛西汀或者氯丙咪嗪，可加用安定类药物。心理治疗方面可选择暴露疗法、森田疗法等。治疗效果差与其生物学背景、社会行为特点、人格特点、存在获益等因素相关。华西医院杨彦春教授认为患者所表现出的强迫特质不能忽视，同时考虑其焦虑症状属于特质性焦虑。同时，患者幼年时形成了独立性差、自我解决问题能力弱等的思维与应对模式。因此，药物治疗应加强抗强迫的治疗，心理治疗应着力解决患者自我功能差、缺乏独立性等问题。

华西医院孙学礼教授认为焦虑作为一个心理学名词，是人的基本情绪，包含躯体、体验、认知三个层面。其中认知层面的焦虑就可表现为固执、改变想法和行为就会引起严重恐慌。此患者的焦虑更多的体现为认知层面的焦虑，偏执是其症状的核心。这与遗传因素、社会环境都密切相关，如从小家庭要求刻板。因此，患者成长为只要环境出现风吹草动就缺乏安全感并出现恐慌的样子。患者需反复确认自己是否讲清楚病情的表现与年龄不符，个性发育滞后，属个性发育及成长中的问题，从症状学来看即为偏执状态。治疗过程中，首先选择规范抗焦虑治疗无效后，加用了情绪稳定剂和小剂量奥氮平后依旧无效；对患者症状进行分析后调整治疗方案至非典型抗精神病药为主后才出现好转。但治其病情具体能好转到哪种程度与大家前面提到的因素都有关系。患者14岁时起病，纵观整个病程找不到节律障碍的痕迹也缺乏相应生物学指标。因此，使用情绪稳定剂意义不大。医学分析应以综合征而不是疾病诊断为主。患者的表现并不吻合任何一种焦虑障碍的诊断，也不符合偏执型人格障碍、妄想等诊断，而是属于认知层面的焦虑。

接下来四川师范大学教师教育学院游永恒教授做了《人际沟通中的困惑与超越》的讲座，从沟通过程中需要注意的问题、处理好人际关系需要具备的内在品质等方面结合多个生动的事例进行了细致的讲解。

最后，四川省西部精神医学协会会长、华西医院孙学礼教授感谢各单位的参与，并欢迎大家继续参与下一期临床案例网络讨论。

四川省西部精神医学协会培训部

2017年2月21号