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2017年4月18号，西部精神医学协会培训部第56期临床案例网络讨论在西南司法鉴定中心会议室举行，华西医院孙学礼教授、杨彦春教授及四川大学韩海军教授等与来自全国多个省市的三十余家单位共计千余人共同参与了本次临床案例网络讨论。

本次查房包含开场致辞、上期病例回顾、病史汇报及询问、讨论、讲座等环节。在四川省西部精神医学协会会长、华西医院孙学礼教授开场致辞之后，攀枝花市第三人民医院对上期病例进行了简要回顾。

其后天水市第三人民医院汇报病史。患者因“发作性情绪低落，伴兴奋激越，失眠17年，酗酒7年”入院，患者本次入院主要临床表现为情绪差，时感担忧，冲动、易激惹，酗酒，人际关系差。多家医院询问患者后对症状、诊断及治疗发表了不同的看法。

天水市第三人民医院李刚院长结合患者焦虑症状突出、存在酒精依赖、情绪不稳定等特点，考虑诊断边缘型人格障碍。绵阳市第三人民医院杨昆主任同意诊断为边缘型人格障碍，认为该患者以人际关系不稳定为主要表现，包括情绪化、行为冲动等。因未发现典型的抑郁、躁狂综合征，暂不考虑双相情感障碍的诊断。治疗方面可采用抗抑郁药物、情绪稳定剂等对症治疗，心理治疗可采用辩证行为治疗等。

四川省人民医院周波主任提出不同意见，认为该患者主要存在情绪及物质滥用两方面问题，且物质滥用继发于情绪问题。结合患者家族史及人格基础，不能排除双相情感障碍的可能。德阳市人民医院刘平主任同意四川省人民医院周波主任的观点，并认为需警惕酒精性脑病的可能。西南医科大学附属医院刘可智主任认为患者焦虑症状突出，采用攻击的方式释放内心被压抑的力比多，考虑为焦虑障碍，应给予抗焦虑治疗；同时，患者表现出多疑、冲动、情绪不稳定等症状，可同时加用非典型抗精神病药物。西部精神医学协会刘书君教授认为，患者主要表现为人际关系的问题，自我边界模糊，认为别人对自己不够好，强求他人对自己好，常常由于要求共生般的关系不能达成而致暴怒攻击；并以向攻击者认同的方式来防御自己的焦虑，其实她的人格很有力量。其症状中也表现了很强的攻击性，人格表现为偏执特点。心理治疗上需实现自体客体化，破除自我中心。

华西医院孙学礼教授认为：首先，在此病案中未发现病与非病的界限，主要存在三组表现：1、人际关系问题，难以建立亲密关系；2、酗酒；3、焦虑症状，患者采用攻击的方式来表达焦虑，是缺乏安全感的表现。因此，酗酒是结果而不是原因，关键是解决归属感，戒酒是次要的。其次，治疗焦虑时改善体验与改善认知同样重要，可采用帕利哌酮、帕罗西汀、苯二氮卓类等药物治疗。再次，焦虑的原因为性压抑，包含广义和狭义两方面。就该患者而言，广义的性压抑源自其缺乏职业生涯发展的方向，狭义的性压抑源自其性角色分化未完成，男性、女性的特征均不明显；同时，自我中心，心理发育不成熟与成人身份之间的矛盾也导致其内心的冲突。最后，孙教授不建议给该患者贴上人格障碍的标签，但其确实存在明显的人格发育的问题，可通过提供发展平台、改善人际关系等方式促进其成熟。该患者的症状属于大焦虑的范畴，可考虑诊断为焦虑障碍。药物治疗方面，可加用非典型抗精神病药物改善其认知。

重庆医科大学附属医院况利教授认为患者存在焦虑障碍、酒依赖、人格障碍。患者长期饮酒，需考虑是否存在早期痴呆的可能。相较于提供发展平台，尝试选择宗教信仰以寻找寄托也不失为一种好的方法。华西医院杨彦春教授认为，患者主要存在两个方面的问题：1、人格问题，需考虑长期物质滥用引发人格改变的可能；2、焦虑突出，核心为缺乏归属感、安全感，她为缓解焦虑而饮酒，但酒后冲动、情绪化及其他问题使夫妻关系进入了恶性循环。同时，也需重视生物学因素对患者的影响。从大焦虑的角度来理解，其人格缺乏安全感、易恐慌，容易出现偏执等认知方面的问题。因此，使用非典型抗精神病药物是有道理的。治疗上可采用抗焦虑治疗，加用非典型抗精神病药物及情绪稳定剂。心理治疗可进行夫妻治疗，同时建议合理运动等方式促进能量的合理释放。 天水市第三人民医院李刚院长对讨论进行了总结。

接下来，四川大学韩海军教授做了《营养、运动与压力管理》的讲座，从身心密不可分的角度讲解了运动、营养对健康的意义。详细介绍了运动的优缺点、方法、风险评估以及膳食指南。 最后，四川省西部精神医学协会会长、华西医院孙学礼教授感谢各单位的参与，并欢迎大家继续参与下一期临床案例网络讨论。

四川省西部精神医学协会培训部

2017年4月18号