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2017年10月24号，西部精神医学协会培训部第62期临床案例网络讨论在西南司法鉴定中心会议室举行，华西医院孙学礼教授主持来自全国多个省市的三十余家单位共计千余人共同参与了本次临床案例网络讨论。

本次临床病例网络讨论包含开场致辞、上期回顾、病例介绍及询问、讨论、小讲座等六个环节。在四川省西部精神医学协会会长、华西医院孙学礼教授开场致辞后，绵阳市第三人民医院对上期病例进行了回顾。

其后由西南医科大学附属医院汇报本次讨论病例资料。患者因“进食明显减少1+年，复发6天，呼之不应3小时”入院。1+年前患者被性侵后情绪低落，感到担心害怕，进食减少，逐渐出现便秘、腹胀等不适。3个月后，逐渐出现厌食。期间曾到多家医院治疗均无明显好转，患者仍述进食困难。病例问诊后多家医院专家对症状、诊断发表不同看法。

西部精神医学协会刘书君教授认为患者存在复合伤害的问题:首先，爷爷不借钱给爸爸治病，后来被性侵、告知父母性侵事实后却不被信任，以及认为父母偏爱妹妹都让她很生气、很愤怒。而患者腹胀、便秘的症状是生理功能下降的主要表现，其核心情绪就是生气、愤怒。人表达愤怒有外向攻击和内向攻击两种方式。从患者摆放的沙盘以及画的画可以看出她非常注重描述细节，高度寻求关注，期待母亲的认同、接纳和关爱。患者现在还未完成与父母的分离，认为父母更爱比自己小5岁的妹妹，寻求认同失败，留下了分离创伤。这些深层次的心理因素导致患者选择内向攻击来表达自己的愤怒。所以心理治疗的关键在于让患者把愤怒表达出来，把内向攻击转为外向攻击。性侵只是一个诱发因素，不要过度强调受害过程，避免引起二度创伤。

四川省人民医院周波主任认为该患者创伤后应激障碍和进食障碍的诊断是成立的。患者病情反复主要原因是创伤一直未得到处理，而且进食障碍因为一些生物学因素本身就具有易反复的特点。治疗方面，首要目标是增加体重，营养师的介入是很有必要的；可用暴露疗法处理创伤后应激障碍；可用SSRI药物控制情绪、改善认知。

天水第三人民医院李刚副院长认为患者存在闪回、回避、噩梦以及退缩，所以诊断为创伤后应激障碍，还存在一些躯体症状，考虑为述情障碍。从患者摆放的沙盘和梦境可以看出她对家庭现状的不满，但她生病住院时父母就会陪伴在她身边，存在继发性获益。治疗方面家庭治疗和支持治疗很重要。患者现在无明显抑郁情绪，不用抗抑郁治疗，应给予抗焦虑治疗。

德阳市人民医院龚晓阳心理治疗师认为患者有多重创伤，应着重心理治疗。刘川副主任认为患者病因为多种应激因素，父亲酒后责骂、父母的争吵等导致其病情反复，所以家庭治疗很重要。刘平主任提到创伤后应激障碍的主要表现为焦虑和回避，但其不能完全解释该患者的症状。

绵阳市第三人民医院杨昆主任认为该患者的诊断为创伤后应激障碍以及转换障碍，而不能诊断为进食障碍，且该患者18岁以后很有可能表现为边缘性人格。

最后孙学礼教授提出以下几点意见：（1）医疗援助最主要的目的是解决患者目前的症状。若现有的治疗方法不能达到这一目的，才需要追溯患者成长史，进而从成长史入手，缓解患者目前症状、稳定患者情绪，让其在生活中有愉悦感，而不应该一来就追溯成长史。（2）所有疾病都应从症状入手。该患者腹胀、便秘是胃肠道动力缺乏、功能抑制的表现。此种情况下的不能进食不同于主观的厌食，属于抑制性躯体症状。从传统观念看，抑制性症状等同于认知方面的抑郁，伴有躯体内向攻击，所以心理治疗的关键在于将攻击对象引向外界。（3）性侵不是主要事件。该患者的创伤源泉是渴望得到家庭的接纳，但家庭没有接纳的能力，所以家庭治疗效果有待商榷。（4）治疗方面应首先解决进食困难，因为进食困难不能解决会威胁到患者的生命。该患者可按抑郁处理，增强动力、调整情绪。建议抗抑郁治疗，增强胃动力用百忧解或文拉法辛，再加上拉莫三嗪或碳酸锂，和奥氮平。

接下来西部精神医学协会周茹英副会长做了《主动地智慧生活》的讲座。

最后，四川省西部精神医学协会会长、华西医院孙学礼教授感谢各单位的参与，并欢迎大家继续参与下一期临床案例网络讨论。

四川省西部精神医学协会培训部

2017年10月24日