西部神精医学

2017年12月19号，西部精神医学协会培训部第64期临床案例网络讨论在西南司法鉴定中心会议室举行，由四川省西部精神医学协会会长、四川大学华西医院孙学礼教授主持。来自全国多个省市三十余家单位，共计千余人共同参与了本次临床案例网络讨论。

本次临床病例网络讨论包含开场致辞、上期回顾、病例介绍及询问、讨论、小讲座等七个环节。在孙学礼教授开场致辞后，重庆医科大学附属第一医院的医生对上期病例进行了反馈：该患者病情得到明显改善，情绪好转，活动增多，能与周围人正常交流，社会生活基本恢复正常。但患者每次与父母见面时，情绪还是有明显波动。主管医生表示将继续给予患者心理治疗以解决这一问题。孙学礼教授建议，该患者的心理治疗应以促进患者分离为重点。

其后，由空军医科大学西京医院的医生汇报本次讨论的病例资料。患者因“间断兴奋、情绪低落1+年，悲观消极8月”入院。一年半前，患者无明显诱因出现精力充沛、自我感觉良好、做事有计划。此种状态持续了5个月。随后，患者被生活事件困扰而表现出情绪低落、兴趣下降、兴趣下降、不愿与人交流。9个月前，患者感到绝望，有消极观念，并有割腕和过量服药等行为。患者先后就诊于延安大学附属医院神经内科、空军医科大学西京医院以及西安市精神卫生中心，均未取得满意疗效。现为求进一步诊疗，再次到于空军医科大学西京医院门诊就诊，门诊以“双相情感障碍”收治入院。

空军医科大学西京医院王化宁主任对该患者的诊断为：双相情感障碍，目前为轻度或中度抑郁发作。诊断依据为：（1）患者为青年女性；（2）在整个发病期间，患者有明确的兴奋期，表现为计划多，做事效率高，符合轻躁狂的诊断；（3）患者在发病期间，也有过情绪低落、兴趣下降等抑郁表现。所以，从临床表现来看，该患者符合双相情感障碍的诊断标准。

西部精神医学协会刘书君教授认为该患者处在一个自我找寻的过程中。从病理心理的角度来看，患者的冲突存在于潜意识层面。患者认为自己是养父母所生，但这个观点在潜意识里不被认同，所以患者采取了否认的防御机制，使自己免于这种冲突带来的焦虑与痛苦。患者对此过度敏感不愿别人提及此事。“被养父母养大”这句话背面的含义就是“被亲生父母抛弃”，这让患者产生了生命没资格感、没归属感的感觉。所以，患者开始了自救行动：写小说、参加马拉松、轻躁狂表现和割腕。2016年，小猫的死亡、叔叔的去世让患者觉得自己失去了生命重要的组成部分，从而出现了抑郁的表现，达到抑郁综合征的诊断标准。该患者还有一个特点就是她对死亡的解释很有意思，她认为死亡不是终点，而是一个新的起点，比如死去的亲人存在万物当中。可能是因为血亲关系影响了患者的成长历程，以至于患者通过这些解释和行为找到生命的归属地。

四川省人民医院周波主任认为患者有明显的生物学基础，轻躁狂以及抑郁的表现也非常明显，所以符合双相情感障碍的诊断标准。患者是领养的，所以需要关注其亲生父母是否有精神病史，这对诊断和治疗都非常有帮助。从患者的诊疗过程来看，该患者用了各种药物均未收到满意的效果，所以患者的治疗方案应是讨论重点。

四川大学华西医院孙学礼教授首先提出一个问题：该患者诊断为情感障碍的诊断的依据是什么—情感体验或者认知特征？如果依据是认知特征的话，那该患者双相情感障碍的诊断难以成立，理由如下：①患者虽然有痛苦、兴奋等情绪体验，但她既没有抑郁的病理认知改变，也没有躁狂的病理认知改变。患者的割腕行为其实是缓解内心痛苦的一种方式，符合焦虑的基本病理特征。②没归属感也是焦虑的一种表现。患者没有原生家庭，仅有寄居家庭，故没有原生家庭的归属感，进而导致患者成长过程出现问题。③患者26岁，人生目标不明确，再加上没有归属感，对未来感到很茫然。如同在黑夜中迷路会感到恐惧害怕一样，患者在人生道路上迷路也会感到恐惧害怕。这种恐惧其实是一种应激反应。④没有目标就没有动力，一个人可能会因为没有目标而彷徨很多年。这种彷徨从病理心理角度来看就是一种焦虑。该患者的表现提示其处于“焦虑释放阶段” 或者“焦虑衰竭阶段”，但还未达到双相情感障碍的诊断标准。因而治疗以抗焦虑治疗为主，辅以心境稳定剂；药物选择方面可考虑使用左洛复或赛乐特加奥氮平和碳酸锂或丙戊酸盐。（5）心理治疗方面，成长教育很重要。

绵阳市第三人民医院杨昆主任认为该患者符合边缘性人格障碍的诊断标准，理由如下：①自我意向不稳定，没有归属感；②行为不稳定：冲动、自残；③情绪不稳定；④人际关系不稳定，尤其是亲密关系。治疗方面，可用辩证行为治疗，目前应重点解决患者自残的问题。

德阳市人民医院刘平主任认为该患者有一些基础疾病，应尽量单一用药，而且药物治疗和心理治疗应该联合起来。患者的情绪和认知应该分开来考虑，因为她情绪体验为痛苦难受，但认知还比较积极。

接下来，孙学礼教授以一例骨科案例进行案例分享及讨论。

最后，四川省西部精神医学协会会长、四川大学华西医院孙学礼教授感谢各单位的参与，并欢迎大家继续参与下一期临床案例网络讨论。

四川省西部精神医学协会培训部

2017年12月20号