西部神精医学

2018年3月20日，西部精神医学协会培训部第66期临床案例网络讨论在西南司法鉴定中心会议室举行，华西医院孙学礼教授主持，来自全国多个省市的三十余家单位共计千余人共同参与了本次临床案例网络讨论。

本次临床病例网络讨论包含开场致辞、上期回顾、病例介绍及询问、讨论、小讲座等七个环节。在四川省西部精神医学协会会长、四川大学华西医院孙学礼教授开场致辞后，四川大学华西医院心理卫生中心董再全主治医师就上期病例回顾道：该患者现在不会因小事而发脾气，能控制自己的脾气，但是上课总迟到，完成学业很吃力，患者自诉想退学开一家宠物店。孙学礼教授提到，该患者面临的问题主要是成长问题，药物只是帮她暂时稳定情绪，她更需要心理治疗。（上期回顾：四川省西部精神医学协会成功举办第65期临床案例网络讨论）

其后孙学礼教授做了《医护人员的职业生涯》讲座。四川大学华西医院杨彦春教授听完讲座后表示：医护人员以医学作为起点，发扬“华西坝”育人、授业、开拓的精神，专注自己的事业，并从中感到愉悦，将最终实现人生价值。

接下来由攀枝花第三人民医院汇报本次讨论病例资料。患者X，男，17岁，初三学生，因“情绪不稳定、易发脾气5年，情绪低落、眠差2月”入院。5年前患者无明显原因出现情绪不稳定、易发脾气，自诉不能控制自己的脾气，有毁物伤人等冲动行为，莫名感烦躁、紧张、害怕。2年前，患者转校后病情逐渐缓解，情绪稳定。1年前患者病情复发，且自诉性格变得敏感多疑。2月前患者出现情绪低落、自责、眠差，有消极观念。病例问诊后多家医院对症状、诊断发表了不同看法。

攀枝花第三人民医院心身科一科张月良主任总结患者病情如下：病程5年，呈发作性；主要表现为情绪不稳，易发脾气；无幻觉、妄想等精神病性症状，无情感高涨，所以考虑诊断为焦虑障碍。治疗方面用舍曲林加非典型抗精神病药，可以加用心境稳定剂，还需要结合运动疗法以及心理治疗。

西部精神医学协会刘书君教授认为患者最鲜明的心理特征就是胆小，当别人越界，不管是身体的碰撞还是心理越界，都让他觉得别人对他不利，这时他就会发脾气，但他心里是非常害怕的，是标准的“狗的攻击”。该患者对自己不信任，对他人不信任，对社会不信任，父母在幼年对他照料不够导致自恋损伤，或许该患者有过来自人际关系方面的童年创伤，比如：人际隔离、孤立、校园欺凌等经历，让他对他人、对社会恐惧不安。随着青春期的来临，患者拥有了能量可以采取暴怒、外向攻击的一些方式来对抗恐惧，但其实他的内心充满恐惧不安，所以每次发脾气后他都后悔、自责。在心理治疗方面应给予“抱持”，让他感到温暖、安全，让他先退行完成心理补偿，促进人格发育和成长。

四川大学华西医院杨彦春教授提到该患者处于成年情绪爆发、冲动、难以控制的一种状态。儿童、青少年极度严重的情绪失控、暴怒需要考虑脑功能方面是否存在一些问题，比如围产期窒息史等。如果有这方面的问题，首先需要和家长沟通，发现孩子的优势与局限，对学业、工作有适当定位。然后药物治疗方法给予抗焦虑治疗，加用情绪稳定剂，辅以运动疗法。最后，家属的适当陪同可让其感到安全。

重庆医科大学附属第一医院精神科况利主任提到该患者属于焦虑障碍，希望引起父母的关注，在学习、生活中得到更多认可会让他有安全感。

天水第三人民医院李刚副院长认为患者一直处于焦虑、缺乏安全感的一种状态。升上初中以后，可能由于难以适应，他的焦虑症状加重，伴有明显的激越表现。所以还是考虑为焦虑障碍。李刚副院长认为摆脱对家庭的依赖对患者更有帮助。

然后，孙学礼教授提出以下几点意见：（1）就狭义的焦虑概念而言，该患者达不到焦虑的诊断标准。从病理心理层面来分析，焦虑可分为四个层面：正常焦虑（应激源与情绪反应相适应）；应激相关障碍（应激源的强度超出正常范围）；广泛性焦虑、惊恐障碍（找不到应激源）；莫名的恐惧（认知层面的焦虑）。（2）激越从心理学角度来解释，就是心理发育与生理发育不相称。该患者现在能量有所聚集，但内心还是害怕，所以他会对外界刺激过度反应，防御过度。（3）从节律方面来讲，担心、恐惧是局部障碍，现在已经有牵连观念，发展到节律趋向障碍。（3）处理以抗焦虑为主，考虑到患者才17岁，可选用来士普，加用心境稳定剂，有冲动行为可以选用丙戊酸盐。心理治疗方面应促进其心理发育。该患者以后能正常生活，但情感体验不深。

最后，四川省西部精神医学协会会长、华西医院孙学礼教授感谢各单位的参与，并欢迎大家继续参与下一期临床案例网络讨论。