西部神精医学

2017年1月23号，西部精神医学协会培训部第65期临床案例网络讨论在西南司法鉴定中心会议室举行，华西医院孙学礼教授主持来自全国多个省市三十余家单位共计千余人共同参与了本次临床案例网络讨论。

本次临床病例网络讨论包含开场致辞、上期回顾、病例介绍及询问、讨论、小讲座等七个环节。在四川省西部精神医学协会会长、华西医院孙学礼教授开场致辞后，空军医科大学西京医院医生就上期病例回顾到：主管医生依据讨论给出的调药意见，加大左洛复用量后，患者情绪平稳，活动增多,兴趣恢复,躯体症状好转，病情得到明显好转并出院。出院后一周遇事出现自杀行为,在北京某医院接受治疗。孙学礼教授建议该患者的左洛复用量还可以继续加到日量200mg；且该患者的攻击行为可理解为“激越”，所以行为方面需要心理辅导，生物方面需要给予抗焦虑治疗。上期案例回顾：四川省西部精神医学协会成功举办第64期临床案例网络讨论

其后由华西医院心理卫生中心董再全主治医师汇报本次讨论病例资料。患者X，女性，汉族，21岁，未婚，大四学生，因“情绪不稳4年，加重1年，自伤2周”入院。4年前患者逐渐出现明显的情绪不稳，易怒、易因小事发脾气（尤其对自己亲密的人），有时甚至与人发生激烈的争执，因而逐渐不主动与人接触、交流，生活懒散，回避人多的地方。上述症状呈发作性。1年前上述症状加重，别人的言语或眼神都可能导致患者发脾气，事后感自责。半年前患者与男友分手后近3个月基本没出门，情绪持续低落、压抑，自我评价低，出现消极观念，并有用小刀划伤手腕的情况。2周前与男友吵架后再次出现情感爆发，难以控制，用刀砍伤自己左手腕，于当地医院进行缝合治疗。患者为求进一步治疗遂至华西医院门诊就诊，门诊以“双相情感障碍？”收治入院。

华西医院心理卫生中心董再全主治医师认为：①该患者最突出的症状为激惹症状，但不伴情绪高涨和自我评价增高，而是表现为发怒，以及事后常感自责，所以比较符合神经症的诊断标准；②患者有冲动行为但多伴控制性，和盲目的投资这类冲动行为有差别，包括砍伤自己左手腕这件事都是希望借此事来让男友妥协，同意自己的观点；③患者的病程为持续性，从小到现在一直持续存在；④母亲的性格和患者非常相似，很暴躁；⑤患者自诉注意力非常不集中，小时候还被诊断为多动症，故而现在为其做了一些测试，结果显示其注意力在平均水平。考虑过的诊断有双相情感障碍、成人多动症、破坏性心境障碍以及边缘型人格障碍，但综合考虑所有情况最后诊断为“双相情感障碍”，并给予三联治疗。

四川省人民医院心身医学中心周波主任认为：患者的症状特点包括情绪不稳定；病程无明显界限，从小到大都是这样的表现；人际关系不稳定；自我评价低；行为方式冲动。患者从小和爷爷奶奶生活在一起，和父母在一起的时间非常少。患者提到“父亲从未正眼看过她”，表明患者内心有一种被忽视感，所以不断通过自己冲动的行为、与众不同的行为证明自己的存在。故周波主任认为患者的人格障碍导致了一系列的情绪问题，考虑的诊断为边缘性人格障碍，其存在的问题会随着自我人格的成熟而有所改善。

德阳市人民医院心身科刘川副主任认为，所有精神疾病都有人格基础，该患者人格也存在一定问题，以偏执、冲动为主。该患者诉情绪低落，但和我们交流时表现得很愉快，所以认为她达到情绪节律障碍的程度，按双相情感障碍处理会有很好的效果。

西部精神医学协会刘书君教授认为今天的讨论对象不是一个病人，而只存在人格发育问题--人格发育停滞在幼儿期，即以自我为中心的人格。她的主要表现为情绪不稳定，以暴怒为主，我们把这种暴怒称之为自恋型暴怒，即我不能很好地和自己在一起，也无法和别人在一起，内在缺乏安全感和归属感这让她感到烦躁和空虚，此即她核心的内在世界。和她情绪变化有关的一些事情，比如谁动了她的东西，以及别人的一些冒犯行为，甚至陌生人的聊天、眼神等，其实不是这些事情激怒了她，而是这个人会“找事”—我不高兴了，所以我为自己找了很多事—她总能在生活中找到事情让自己发怒。在幼儿时期“自我为中心的人格”是没有问题的，但后面必须有发展，不然她的世界里只有自己。所以在说到自己的恋情时，她提到自己在乎的是身边有人陪，而不是双方建立的亲密关系。她的这一切都是以自我为焦点、以自我为中心，她的规则、情感、利益都是在自己身上，所以她明显感觉到她与其他人接触时所表现的是一种淡漠的情感。在治疗方面，心理治疗方面治疗师作为重要客体能够击穿她的自我中心，确立基本的自体客体关系促进来访者走出孤立的自体世界，从而和人产生真正意义上的联结和情感有助于患者的稳定成长；药物治疗应着重选用改善认知的药物。

重庆医科大学附属第一医院况利主任提到该患者人格发育落后于实际年龄，所以有明显的以自我中心、幼稚、引起关注的表现。随着年龄的增长，该患者想要得到更多的满足，必然会和更多人发生冲突。况利主任认为患者目前以焦虑为主，伴人格发育迟缓，有很浓厚的分离转换样色彩，所以其症状改变非常突出。

解放军102医院李宁主任认为该患者目前为轻躁狂状态，应重视症状的改善，防止其发展为明显的躁狂状态。更深层次来说，李宁主任认为该患者还是具有人格障碍，除了药物治疗外，还应加上心理治疗。

孙学礼教授提到几方面的意见：①患者的幼年时期：懦弱、没担当的父亲。父母离异，单亲家庭长大的孩子，从社会学观点来讲，没有受到足够的关心；从精神动力学观点来讲，这样的孩子没有恋父情结，幼年时期就存在性压抑。②以什么样的方式来表达压抑？--不断寻在存在感，所以每当患者的要求得不到满足，她就会发脾气，故该患者的攻击以焦虑为中心，应理解为“激越”而不是“激惹”。临床表现为激越，实质为性压抑，由于幼年时期的影响，该患者在任何时候都不能与别人建立起良好的关系，但是她攻击人的需求还是为了寻求良好的关系。恋父情结未解决，自恋的概念就没能形成，所以不能与异性建立起亲密关系。这整个过程就是人格发育迟滞，而不是人格障碍，因为人格障碍表达的是一个静止的状态，而发育永远在路上。在住院治疗期间，她不仅是症状得到控制，而且家人关注她给了她安全感。所以心理辅导应给予该有的关注；给予挫折教育；培养他建立一般关系的能力。③药物治疗也是需要的。对于双相情感障碍而言，我们做了临床研究，抗抑郁药物的使用是有效的。该患者的情绪是发作性的，从应激开始，情绪变得越来越差，符合节律障碍的发展，这才是用药的依据。④该患者并非是人格障碍，而是人格发育延迟，即以患者现在的人格不能应付当前的情况，而采取“退回”的心理防御机制，所以不能称之为人格发育障碍。

随后，绵竹市精神病院也提供了一个案例，但由于时间的关系，只做了简单介绍，其他医院的医生也给予了相应的诊疗意见。

接下来的时间，周亚玲博士做了《从“心”看溃疡》的病例分享，孙学礼教授对此病例做了点评。

最后，四川省西部精神医学协会会长、华西医院孙学礼教授感谢各单位的参与，并欢迎大家继续参与下一期临床案例网络讨论。