西部神精医学

2018年4月17日，西部精神医学协会培训部第67期临床案例网络讨论在西南司法鉴定中心会议室举行，华西医院孙学礼教授主持，来自全国多个省市的三十余家单位共计千余人共同参与了本次临床案例网络讨论。

本次临床病例网络讨论包含开场致辞、上期回顾、病例介绍及询问、讨论、小讲座等七个环节。在四川省西部精神医学协会会长、四川大学华西医院孙学礼教授开场致辞后，攀枝花第三人民医院管床医生就上期病例回顾道：网络查房后，对患者药物进行了调整-丙戊酸镁0.25g bid，来士普10mg qd，奥氮平2.5mg qn，氯硝西泮1mg bid，病情控制可，出院后能正常上学、生活，偶感心慌、烦躁。一周前药物减量后，患者出现情绪波动，易激惹，甚至出手伤人，预后不理想。孙学礼教授补充到，该患者现在应以控制症状为主，建议丙戊酸镁加至一天三次。（上期回顾：四川省西部精神医学协会成功举办第66期临床案例网络讨论）

其后由天水市第三人民医院汇报本次讨论病例资料。患者x，女，17岁，学生，因“情绪低落，消极念头与精力充沛交替9年”入院。9年前患者被老师体罚后感情绪低，出现消极观念，能坚持上学，但看见体罚过自己的老师就感紧张，担心再次被责骂。5年前患者无明显原因出现阵发性紧张，心慌气短，恶心反胃，尿急，每次持续数分钟后自行缓解，并自行服用老鼠药，于西安某院治疗后病情缓解。4年前患者复学，在校感情绪好，脑子转得特别快，成绩好，连续四次考试全年级第一名，后感压力大，担心自己下次是否还能考第一名，逐渐出现眠差，易生气，情绪低落，经常哭泣，活动减少，反复检查作业是否正确、门是否锁好，感觉自己心里有声音喊自己去死，出现消极观念并企图通过服用药物结束自己生命。病例问诊后多家医院对症状、诊断发表了不同看法。

四川大学华西医院心理卫生中心董在全主治医师认为患者的问题属于焦虑谱系而非抑郁。患者每次出现情绪不稳都有诱因，且她担心未来出现的问题，而非对过去感到后悔；体验层面以烦躁不安为主，有时开心有时不开心，与抑郁持续性地情绪低落不同。至于在病程中有无躁狂发作，董在全医师持否定态度。

德阳市人民医院心身科刘平主任也认为患者的问题属于焦虑谱系，有兴奋的表现，但不突出，可能是长期焦虑后的脱抑制，是一种生理性表现。患者并没有病理性幻听，而是在极度痛苦地情况下，心里出现的一种意念，属于强迫症状。在治疗方面，刘平主任认为应该以抗焦虑为主，并辅以心理治疗。

第四人民医院临床心理科耿婷主治医师也认为患者的诊断为焦虑障碍。耿婷主治医师还提到，患者的整个表达显得特别理性，不会表达自己的情绪，可能存在述情障碍，应加强心理治疗，促进情绪表达。

四川省人民医院心身医学中心周波主任重点解读了该患者貌似躁狂的症状。周波主任认为该患者的情绪高涨受外界环境影响，且周围人并没有觉得她有异常，所以还达不到躁狂的诊断标准。该患者的冲动行为，反复自伤、服药，并非抑郁的表现，而与个性特点有关，应理解为焦虑的表现。治疗方面，左洛复应加量，另一方面，患者很自卑，应加强心理治疗。

绵阳三院杨昆主任认为该患者的第一个诊断为边缘性人格障碍，第二个诊断为适应障碍伴焦虑。以及所提到的幻觉可能为压力下一过性的精神症状。治疗方面可以用小剂量的心境稳定剂，但应加大心理治疗的力度。

孙学礼教授提出以下几点意见:(1)这个案例充分表明精神科疾病的分类值得考究。大家说得都有道理，但都是从自己的角度出发。（2）患者存在精神病性症状-第二人称幻听，但怎么解读这个症状才是重点。精神病性症状有三个特点：以思维障碍为核心；现实检验能力下降；符合精神分裂症特征。（3）就躁狂而言，其实质到底是“三多症状”，还是“认知障碍”？比如，病理性抑郁以“兴趣下降”为核心症状，其实质是不能赋予生命以意义。同理，躁狂的实质是认知障碍-自我评价增高。（4）同意焦虑的诊断，但非传统意义上的焦虑。现在的孩子很脆弱，很容易出现应激，从而产生焦虑。孙学礼教授将焦虑分为四个层次：正常焦虑（应激源与情绪反应相适应）；应激相关障碍（应激源的强度超出正常范围）；广泛性焦虑、惊恐障碍（找不到应激源）；莫名的恐惧（认知层面的焦虑）。（5）治疗方面以抗焦虑为主，左洛复加量，加用小剂量心境稳定剂、奥氮平。

四川大学华西医院杨彦春教授非常赞同孙学礼教授关于焦虑的分层，认为该患者的诊断应该看疾病走向与趋势。至于大家讨论到的“幻觉”，如果听到声音，那就是出现了幻觉；如果是意念而非声音，那表达的是内心的冲突，会发展为强迫。

接下来四川大学华西医院杨彦春教授做了《焦虑的意义》讲座。

最后，四川省西部精神医学协会会长、华西医院孙学礼教授感谢各单位的参与，并欢迎大家继续参与下一期临床案例网络讨论。