西部神精医学

2018年5月22日，西部精神医学协会培训部第68期临床案例网络讨论在西南司法鉴定中心会议室举行，四川省西部精神医学协会会长、四川大学华西医院孙学礼教授主持，来自全国多个省市的三十余家单位共计千余人共同参与了本次临床案例网络讨论。

本次临床病例网络讨论包含开场致辞、上期回顾、病例介绍及询问、讨论、小讲座等七个环节。在孙学礼教授开场致辞后，天水市第三人民医院医学心理牛慧明副主任就上期病例回顾道：网络查房后，对患者的心理健康教育程度加大，患者对上学的焦虑有所改善，幻听消失，情绪较稳定。上期病例回顾：四川省西部精神医学协会成功举办第67期临床案例网络讨论

其后由四川省人民医院汇报本次讨论病例资料。患者陈某，43岁，国安局工作人员，因“间断言语紊乱、行为异常4+年，复发2+天”入院。4+年前在连续高强度工作后出现感觉被人出卖，被监控感，伴头皮发麻、针刺样阵痛，感觉打更人和出租车司机都是组织里的人，坐出租到成都后在一个宾馆门口看到地上很多线(类似停车位线)，患者就不断在其间跳来跳去，觉得圈里面安全，若自己闯了红线就会被干掉，经治疗后逐渐好转。3年前，患者在高强度工作下再次出现被监视感，伴头皮发麻、针刺样阵痛，休息及针灸后好转。2+天前野营期间晚上觉得营地阴气重，躲在帐篷里不敢出去，觉得帐篷有特殊磁场照射，会给自己能量，整夜没有休息好。次日晨把叫自己起床的嫂子当成“西游记”里的“妖怪”，躲在帐篷不敢出去。之后发现同行少了2人，便怀疑他们是被杀害，不相信其他人的解释，而且怀疑同行人中的2个台湾人是特务，直到回家后确认没有人被害才意识到是自己弄错。病程中患者诉有出现过持续3、4天的精力旺盛、睡眠减少、思维活跃、感觉自己能力强、自信等表现，但均是有原因的(例如领导给自己安排一些任务时，觉得自己受重视，干活便情绪很高，但3、4天后，自己意识到这样有些高调，可能会被嫉妒或者给自己带来危险，便靠自己把上述表现控制下来)，遇到一些事情会有持续得情绪低落、兴趣下降等抑郁情绪，最长时间1月左右。病例问诊后多家医院对症状、诊断发表了不同看法。

德阳市人民医院心身科刘平主任认为患者存在的第一个症状为妄想症状，妄想的内容和思维逻辑的问题构成了相应的行为改变，所以可以诊断为精神分裂症；第二个症状为焦虑症状，从家族史可以看出患者存在人格基础，但是焦虑症状与现实事件不匹配，所以不考虑焦虑障碍；另外患者情感上的高涨和低落也不突出，排除双相情感障碍。总结而言患者主要是认知的问题，同时自知力不全，主要需要通过药物治疗，心理治疗帮助不大。

四川省西部精神医学协会刘书君教授否认了精神分裂症的诊断，她认为患者每次发病都与精神负荷过重有关，每次疲惫后出现恐惧感，而精神衰弱的情况下人的恐惧会被激活，会更加敏感，而且患者第一次治疗后是恢复了正常工作的，不存在系统性的妄想。2天前的事件也是在疲惫后的深层本能恐惧被激活，产生了一系列妄想，治疗应该以处理焦虑和恐惧为中心。她建议患者更换工作，因为个性较弱的人在强刺激下会出现超敏状态，出现精神病性的表现，另外心理治疗也可以采取脱敏疗法帮助患者改善恐惧感觉。

解放军102医院焦虑障碍科李宁主任认为患者的病程可以分为两段，4年前的病情可以确定为急性短暂性精神障碍，而目前这段是患者主动要求来改善敏感状态，并不存在明确的妄想和幻觉，自知力完好，主要是一种焦虑情绪的存在，可以继续使用百忧解进行药物治疗，但也需要通过心理治疗解决患者的人际关系以及和环境之间的关系，改善他的生存状态，同时明确发作诱因，提示患者注意预防。

天水第三人民医院李刚副院长认为该患者的生长发育史中父亲一直采用军事化管理，导致患者一直存在敏感焦虑，而且患者每次发作之前都存在应激事件，同时还存在一定的自我暗示成分。所谓的妄想症状都与患者之前的成长经历和生活事件相关，并没有完全脱离现实，间歇期表现正常，所以考虑诊断为分离转换障碍。

绵阳市第三人民医院杨昆主任考虑诊断为分裂情感性精神障碍，他提出几个理由：第一，患者存在心境障碍的发作，第二，存在精神病性症状，第三，心境障碍总病程时间超过精神病性症状病程。另外从精神动力学资料上分析，患者有家族史，而且成长经历中提示患者很小时就开始多疑、敏感，在这个背景下患者在外界压力下出现发作性病程。治疗方面：第一，生物治疗建议以抗精神病药物为主，加用抗抑郁剂或心境稳定剂，同时加强运动。第二，社会性调整，建议调整为压力小一点的工作，该患者不适合压力大的脑力劳动，禁熬夜、喝酒、过度劳累。第三，心理治疗，要让家人和单位知道他的状态，为增强依从性可以用长效针剂等，改善心理状态。

四川大学华西医院心理卫生中心董在全主治医师赞同杨昆主任的诊断，他认为患者首先存在突出的精神病性症状，第二存在突出的躁狂发作，两组症状同时出现，消失时间接近，间歇期状态正常，符合诊断标准。治疗上主要通过药物控制症状，包括心境稳定剂及非典型抗精神病药，心理治疗和社会指导为辅助。

孙学礼教授提出以下几点意见：（1）从症状和综合征分析，首先，患者并不存在精神病性症状。虽然在病程中患者存在一些短暂的化妆幻觉、替身综合征、病理性象征性思维、听幻觉以及行为紊乱，但是，确认有无妄想症状首先要保证其症状持续超过半个月，对病理性信念坚信不疑，患者的症状维持时间很短，并不满足标准，仅可作为讨论，但并没有达到要求作为病程记录在案。其次，患者每次出现较强压力后会出现亢奋、波动、恐惧情绪，而这些情绪的持续时间并不长，只能判断为情感障碍，而非心境障碍。而且，抑郁的核心是不能赋予生活的意义，而非沮丧情绪，亢奋也不是躁狂。所以总结而言，患者的情感问题、认知问题和行为问题主要特征为混乱，虽然多次发作，但每次发作都存在心因，加上患者的特殊工作和家庭背景，可以看到患者的人格并不够健全，在家族史的影响下，患者在极度压抑的情况下会出现原始恐惧情绪的释放，目前只能考虑诊断为急性暂性精神障碍。（2）治疗方面主要为对症治疗，第一改善认知，第二抗焦虑，第三是心理支持。虽然换工作可以帮助患者，但是因为工作特殊性可能无法换工作，需要慎重建议。

接下来刘书君教授做了《个案的病理心理分析》讲座。

最后，孙学礼教授感谢各单位的参与，并欢迎大家继续参与下一期临床案例网络讨论。