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2018年6月19日，西部精神医学协会培训部第69期临床案例网络讨论在西南司法鉴定中心会议室举行，本次讨论由华西医院孙学礼教授主持，来自全国多个省市的三十余家单位共计千余人参与了本次临床案例网络讨论。

本次临床病例网络讨论包含开场致辞、上期回顾、病例介绍及询问、讨论、小讲座等七个环节。在四川省西部精神医学协会会长、四川大学华西医院孙学礼教授开场致辞后，四川省人民医院邹志礼主治医师就上期病例回顾道：再普乐加至10mg后，患者未再出现精神病性症状，情绪平稳，正常上班。孙学礼教授提到，就传统意义概念而言，患者可诊断为精神障碍，但就我们行业而言应在下诊断时应更多的考虑心理社会因素。上期案例回顾：四川省西部精神医学协会成功举办第68期临床案例网络讨论。其后由山东淄博市精神卫生中心纪聘聘主治医师汇报本次讨论病例资料。患者X,男，63岁，退休职员，以前在保密局工作，因“少眠、情绪低落伴多疑1+年，加重7天”入院。1+年前，患者无明显诱因出现眠差，每晚只睡4小时左右。自觉什么都不如别人。情感脆弱，和别人说话时，会不自觉流泪。感烦躁不安、心慌、紧张、害怕，说不明白自己在害怕什么，后出现彻夜不眠。曾到多家医院就诊，诊断不详，先后服用过米那普仑（50mg/d）、艾司唑仑（4mg/d）、心神宁（3g/d）、氯硝西泮（4mg/d）等药物，也曾服用中药，进行针灸治疗，症状有改善，但仍显焦躁不安。1年前上吊自杀未遂，逐渐出现情绪低落，不愿出门，不愿见人，反复纠结于“家里水电费没缴”这件事情。既往有高血压、冠心病，2015年7月行冠状动脉支架植入术。多次于淄博市精神卫生中心住院治疗，每次住院治疗均病情好转后出院。现病例问诊后多家医院对症状、诊断发表了不同看法。

重庆医科大学附属第一医院精神科况利主任考虑该患者的诊断为重度抑郁伴精神病性症状，不能排除双相情感障碍诊断的可能性。况利主任提到需要进一步询问该患者青春时期的性格，以及是否伴有强迫症状。就治疗而言，应加大拉莫三嗪的剂量。

四川省人民医院心身医学中心周波主任认为，患者年龄比较大，病程长，有基础疾病。周主任对患者的诊断更倾向于脑器质性疾病所致精神障碍。治疗方面考虑用双通道抗抑郁药物，加用改善脑循环的药物。若患者仍有很严重的自杀观念，可考虑改良后电休克治疗，但行电疗前应请心内科医生评估患者情况。

绵阳三院心身科宋辉副主任认为患者的诊断为抑郁症。鉴于患者工作性质特殊，应考虑该患者是否有妄想症状。鉴别诊断需要注意脑器质性病变、物质滥用以及分裂性情感障碍。治疗方面建议抗抑郁药、抗精神病药合用。

四川省西部精神医学协会刘书君老师提到该患者有很多建设性的习惯，比如读书、看报、长跑，说明患者十分关注自身的健康。而且该患者能长期坚持这些习惯，说明他的控制欲很强，可能存在完美人格。患者平时对自己的睡眠可能要求比较高，所以“睡得不太好”这种感受让他很失控、害怕。进而他做了很多努力让自己睡眠改善，但收效甚微。再看患者的病史，患者每次住院治疗效果都是有效的，但大约每3个月患者的病情会复发一次。或许是因为3个月刚好是药物减量的时间，患者会担心减药后睡眠会出现问题，故病情复发。因而刘老师认为患者的问题属于焦虑谱系问题，治疗应注意药物的减量过程。

解放军102医院焦虑障碍科李宁主任认为该患者的诊断为抑郁症，现存在的问题就是患者病情反复，所以还应进一步追踪是否有其他发病诱因。患者纠结于“没交水电费”，这一现象到底是妄想、幻觉还是对经济情况的一种担忧值得深究。

四川大学华西医院心理卫生中心董再全主治医师认为该患者的诊断为抑郁综合征伴精神病性症状，但有两方面的问题需要注意：1、该患者在大事上表现淡漠，在小事上斤斤计较，这是大脑功能退化、认知功能狭窄的一个特点，需要进一步完善头颅MRI、MRA等检查，明确情绪相关功能脑区的一个退化情况。2、治疗上不宜静养，应多带动，鼓励患者外出，减少卧床时间。

孙学礼教授提出以下几点意见：（1）精神检查强调精神现状的检查，询问和关注的重点是患者现状。（2）就鉴别诊断而言，大家总是在疾病之间进行鉴别，但是大医学没有疾病这一概念，只有不同的健康状态。单纯的病理损害、不良感受都不算疾病。所以，应该从患者症状入手，解读患者症状。该患者有迟钝症状、兴趣下降以及节律症状-病情昼重夜轻；高血压导致心脏损害；睡眠节律问题。（3）慢性非感染性疾病有两个影响因素：遗传因素和应激。应激导致局部异常，若不加处理，可进一步发展为节律前驱期、节律障碍、非节律障碍。既然医学是科学，就应该有预见作用。既然该患者有节律问题就应该使用节律稳定剂，而不只是单用抗抑郁剂。（4）治疗方面，拉莫三嗪从50mg tid，逐渐加至300mg tid，效果不好可换用碳酸锂。加用奥氮平 5mg qn，改善认知。抗抑郁剂可选用百优解或文拉法辛，也可选用赛乐特。

德阳市人民医院心身科刘平主任认为该患者病程有波动性、发作性等特点，且该患者有脑血管问题，故应该进一步完善相关检查以排除器质性疾病。 接下来四川省西部精神医学协会张旭博士做了《临床躯体症状的心身医学分类及诊疗共识研究新进展》讲座。

最后，四川省西部精神医学协会会长、华西医院孙学礼教授感谢各单位的参与，并欢迎大家继续参与下一期临床案例网络讨论。