西部神精医学

2018年7月17日，西部精神医学协会培训部第70期临床案例网络讨论在西南司法鉴定中心会议室举行，本次讨论由华西医院孙学礼教授主持，来自全国多个省市的三十余家单位共计千余人参与了本次临床案例网络讨论。

本次临床病例网络讨论包含开场致辞、上期回顾、病例介绍及询问、讨论、小讲座等七个环节。在四川省西部精神医学协会会长、四川大学华西医院孙学礼教授开场致辞后，山东淄博市精神卫生中心纪聘聘主治医师就上期病例回顾到：上期网络查房后，患者用药方案调整为拉莫三嗪 50mg tid，百优解 40mg qd，氯硝西泮 2mg qn，奥氮平 15mg qn。现患者幻听消失、情绪平稳、活动增多，病情较前明显好转。孙学礼教授提到，拉莫三嗪国内最大剂量用到了400mg/d。该患者拉莫三嗪应加量至200mg/d—300mg/d，维持治疗一段时间后再规律减量。回顾上期病案：四川省西部精神医学协会成功举办第69期临床案例网络讨论

其后，由德阳市人民医院心身医学科陈竹住院医汇报本次讨论病例资料。患者某某，男，18岁，学生，因“紧张、害怕伴情绪低落20+天”入院。入院前20+天，患者因看到别人高考，就联想到自己高考的情况，突然感到时间过得很快，出现恐惧、紧张，害怕死亡，每天都会反复想到自己和父母早晚有一天都会消失，想到100年后、1000年后甚至50亿年后太阳爆炸什么都会消失。想到自己青春期时很叛逆，没有关心父母，为此感到自责、内疚，经常哭泣，情绪低落、动力不足，不想做事，头脑一片空白，感难以集中注意力，学习能力下降。夜间不敢睡觉，害怕醒不过来，每天都要熬到凌晨5点睡觉。病后，精神、食欲欠佳，大小便如常，体重无明显改变。现病史问诊后多家医院对症状、诊断发表了不同看法。

德阳市人民医院心身医学科刘平主任提到，这次提出疑难病例讨论就是为了明确患者的诊断以及治疗方案。在对该患者的诊疗过程中曾考虑过的诊断有脑炎、创伤后应激障碍、双相情感障碍以及焦虑综合症，考虑到该患者病程只有40天，故诊断为“焦虑状态”。刘平主任认为患者的遗传背景、幻想以及性压抑共同造成了患者的焦虑情绪。

四川省西部精神医学协会刘书君老师同意该患者是焦虑谱系问题，而且更多的是一种由“死亡”引起的恐慌。成人通过对死亡的逐步接触和探索，使得其在面对死亡的时候更理性，不至于引起这么大的恐慌。但是该患者从小在过度保护、高情感表达以及高度控制的养育模式下长大，以致于人格发育不成熟。在此基础上，“同学跳楼、猝死”等强烈的死亡事件让他感到非常恐慌。而且，他最先联想到父母会死亡，说明他在心理层面还和父母处在共生状态。另外，该患者特别爱幻想，不能和异性建立亲密关系，所以他的人格发育还处在青春期前。该患者还有一个特点就是对过去、现在和未来的意识不够，过度关注未来，说明他的自我构建不够完善，现实力度不够。心理治疗方面应促进患者人格成熟。

绵阳市第三人民医院心身科杨昆主任认为患者以焦虑情绪为主，不足以诊断为广泛性焦虑，但有发展为广泛性焦虑的可能性。而且，该患者有C类人格基础，如：缺乏安全感、做事谨慎等，在此基础上，若出现应激事件或生活事件，完全有可能出现焦虑或抑郁情绪，所以还需要了解清楚患者的人格特征以及发病前是否经历过不良生活事件。杨昆主任认为，治疗方面可以先进行健康教育，然后结合正念减压以及生物反馈等，至于药物建议换用喹硫平。

四川大学华西医院心理卫生中心董再全主治医师从“唯心主义”的角度解释了人为什么会恐惧死亡。董医生提到美国学者欧文亚龙对“成年人用什么心理机制对抗死亡“有两种解释：（1）、相信自己足够强大，不会被破坏；（2）相信这个世界存在终极拯救者。就该患者而言，可能在儿童的时候，他相信自己无所不能，可是成长过程中发生的事情，比如他同学的死亡，打破了他的这个信念，且没有另一个信念能让他免除对死亡的恐惧，所以他产生了焦虑情绪。基于此理论，对于该患者的治疗可以从他的人际关系入手，有了更多的陪伴、支持会让他减少对死亡、虚无以及孤独的恐惧。

孙学礼教授提出以下几点意见：（1）病史汇报和精神检查不同。病史的客观性不是患者说什么就记什么，而是站在医生的角度选择出有用的信息。精神检查强调精神现状的检查，询问和关注的重点是患者现状，而不是重复问病史。（2）该患者最主要的表现为恐惧。虽然恐惧和焦虑在精神病理学几乎无法区别，但该患者更多的还是恐惧，对死亡的恐惧，甚至对星球爆炸的恐惧。从心理学角度来说，该患者的恐惧可能是离别焦虑的再现，证据有三：恐惧到和父母一起睡；性心理基本没分化；难以和异性建立亲密关系。这些发育问题都可能造成焦虑。（3）总是纠结于“100年后、1000年后甚至50亿年后太阳爆炸什么都会消失 “，而且还造成恐慌，从精神病理学角度来讲是一种妄想型思维。这在过去属于重性精神病性症状，是精神分裂症早期的表现，但现在应该归为认知偏差。因为对于这种不能掌控的恐惧，正常的反应应该是回避，但患者没有回避，反而直面此问题，存在认知偏差。至于此认知偏差是心理年龄与实际年龄不符造成的，还是在遗传背景下自然发展而成的还有待观察。（4）治疗方面，建议SSRI类药物、苯二氮卓类药物以及非典型抗精神病药物联用。非典型抗精神病药物建议选择奥氮平。

四川省人民医院心身科周波主任提到每个医生对症状的理解不一样，所以在时间允许的情况下，在精神检查的过程中再现患者的发病经过是有必要的。

接下来攀枝花第三人民医院罗明院长以《饮酒/吸烟的心身原理及健康饮酒/吸烟》为题作了讲座。

最后，四川省西部精神医学协会会长、华西医院孙学礼教授感谢各单位的参与，并欢迎大家继续参与下一期临床案例网络讨论。