西部神精医学

2018年8月21日，西部精神医学协会培训部第71期临床案例网络讨论在西南司法鉴定中心会议室举行，本次讨论由华西医院孙学礼教授主持，来自全国多个省市的三十余家单位共计千余人参与了本次临床案例网络讨论。

本次临床病例网络讨论包含开场致辞、上期回顾、病例介绍及询问、讨论、小讲座等七个环节。在四川省西部精神医学协会会长、四川大学华西医院孙学礼教授开场致辞后，德阳市人民医院心身科心理咨询师刘敏就上期病案讨论回顾到：上期网络查房后，患者用药方案调整为舍曲林 150mg qd，阿立哌唑 20mg qd ，阿普唑仑 0.2mg qn 。院外，患者坚持服药，现在校准备考试。患者虽然仍有不注意不集中的表现，但较前明显好转，每天学习时间能达2小时；有时还会想要发脾气，但能自行控制。孙学礼教授表示病情有所改善，但治疗效果不是很满意，建议加用心境稳定剂—丙戊酸镁 250mg bid。回顾上期病案：四川省西部精神医学协会成功举办第70期临床案例网络讨论

    其后，由成都市第四人民医院临床心理科病区刘玉凤主治医师汇报本次病案讨论资料。患者骆某某，女性，19岁，汉族，未婚，大专休学状态，因“反复自残6年，情绪低落、控制不住想问题5年，加重一年”入院。 6年前，患者开始出现自残（用刀片划伤自己）的行为，情绪不好的时候会自残，稍不顺心也会自残。5年前，患者感觉同学排斥自己、不愿和自己说话，后逐渐出现情绪低落、兴趣下降，不做作业，控制不住地想问题。近2年，患者出现反复检查门是否关好的情况，特别爱干净。近一年，患者情绪低落加重，每隔几天就会自残一次，明明知道不该自残，但控制不住，甚至觉得没有刀片在身边就没有安全感；有时有自杀的想法。近半年，患者隔几天就会在家里和火车上听到有人在喊自己--“涵儿，过来”；担心自己得了艾滋病、梅毒、淋病、乙肝性病、帕金森，反复到医院检查，检查未见异常仍不放心。近半年，患者曾在德阳市人民医院心身科住院一次，诊断“抑郁发作”，予氟西汀（20mg qd）、拉莫三嗪（25mg bid）、奥氮平（10mg/d）、阿普唑仑等药物治疗，情绪有所改善，但维持时间不足一月，后因长胖停用奥氮平，未规律服药，病情反复。2月前开始感到头皮及嘴皮、脚发麻；曾晕倒八九次，意识清醒，但每次都需要旁人扶起来；有时起来感觉被人打了一样，感全身酸痛。近两月，门诊治疗方案为：帕罗西汀20mg qd、坦度螺酮5mg tid、艾司唑仑1mg qn。1月前，患者服用三盒艾司唑仑自杀，未遂。近半月，患者脾气特别暴躁。2天前，患者称看到去世的亲人在喊自己，感到害怕，就用剃须刀伤自己，于我院门诊加用喹硫平100mg qn，无效入院。

个人史：父母经常吵架，8年前父母离异，后跟母亲一起生活，从小跟爷爷奶奶比较亲近。平素母亲随时要求与患者视频通话，患者感到母亲监在监视自己。患者曾有四次交往男朋友的经历，最长一次关系维持一年。目前的男朋友已交往一月，否认有性经历。月经史无特殊。现病史问诊后多家医院对症状、诊断发表了不同看法。

成都市第四人民医院心理科二病区李云歌主任提到此次提出病例讨论的目的是：如何更好地理解患者的症状，给出正确的诊断，以及如何制定更加有效的治疗方式以保证患者安全。李主任总结到患者的症状有：情绪不稳；精神病性症状—幻听、幻视等，以及疑似被害妄想的症状，但患者对此有自知力；强迫性思维；人际关系不稳定。

四川省人民医院心身科周波主任提到患者情绪不稳定；且她的情绪和自残无明显联系，好像形成常规模式，可以理解为一种冲动行为；人际关系非常不好，自我评价低，考虑诊断为边缘性人格障碍伴发抑郁。治疗方面建议药物治疗结合心理治疗。

绵阳市第三人民医院心身科宋辉副主任提到患者存在强迫症，还有疑病症状，以及边缘性人格障碍，易发展成为精神分裂症，需密切关注。宋辉副主任还提到若患者反复自残，可以考虑电疗。

四川省西部精神医学协会刘书君老师提出，患者症状的核心是过度担心，具有强迫特征，属于焦虑谱系问题。当人处于全面失控的状态就好比婴儿时会惧怕周围的一切，觉得什么都搞不定，此时会出现过度担心。我们可以看到该患者基本是因为生活琐事而出现自残，甚至可以认为是一言不合就自残，其实她的自残带有威胁、带有愤怒。她认为别人和自己是一体的，伤害自己就是伤害别人，是人格不成熟的表现。她还处于和父母一体化的阶段，未分离，所以就算正常的环境对她来说都是一种伤害。治疗方面建议进行长程的心理治疗，促进其人格发展。

四川大学华西医院孙学礼教授提到：①我们常说的精神病性症状应具有以下特征:以思维障碍为主；无现实检验能力；经常出现在精神分裂症患者中。该患者的症状不以思维障碍为主，以知觉障碍为主，而且现实检验能力存在，所以她的症状不应归类于精神病性症状。②该患者所有表现的背景情绪为恐惧，而且很可能在幼年时就已经存在，青春期加重，6-8年前开始无法忍受而就医。患者在成长过程中自我意识发育障碍、后期认知发展障碍导致其分不清自我与他我、分不清自我与环境，从而产生恐惧感。③自杀有三种可能：第一种基于无望、无助、无价值，觉得活着没意思，不能赋予生命意义。此种自杀往往态度很坚决；第二种以逃避为目的，觉得太痛苦了，转而以另一种方式来代替；第三种源于自恋未建立，认为攻击自己就是攻击别人，以发泄为目的。该患者就是以发泄为目的的自杀。④该患者目前应诊断为“焦虑状态”，治疗以抗焦虑为主；建议停用拉莫三嗪，使用赛乐特、再普乐加氯硝西泮；建议行内分泌检查，若指标有异常，再加用丙戊酸镁。至于心理辅导，应以陪伴为主。

四川大学华西医院心理卫生中心董再全主治医师提到，应该弄清楚患者当下恐惧的是什么。董医师认为患者当下恐惧的是孤独，心理治疗应以陪伴为主，帮她克服孤独。一方面可以教会她享受孤独，另一方面可以让她从文学、音乐中找到与外界的联接。

重庆市精神卫生中心歌乐山院区袁媛主治医师提到鬼、神让患者感到很痛苦，说明她的现实检验能力是部分缺失的。

接下来华西医院骨科孙啸医师做了《一例“癌痛”患者的多维度管理》讲座。最后，四川省西部精神医学协会会长、华西医院孙学礼教授感谢各单位的参与，并欢迎大家继续参与下一期临床案例网络讨论。