西部神精医学

2018年9月18日，西部精神医学协会培训部第72期临床案例网络讨论在西南司法鉴定中心会议室举行.本次讨论由四川省西部精神医学协会会长、四川大学华西医院孙学礼教授主持，来自全国多个省市的三十余家单位共计千余人参与了本次临床案例网络讨论。

本次临床病例网络讨论包含开场致辞、上期回顾、病例介绍及询问、讨论、小讲座等七个环节。在孙学礼教授开场致辞后，成都市第四人民医院心理科二病区李云歌主任就上期病案反馈到：将帕罗西汀加至40mg/d后，患者情绪稳定，病情明显好转。一周前，因小事谩骂病友被父亲打了一耳光后，患者病情波动，再次出现明显的幻听、幻视。治疗方案方面，因患者不同意用奥氮平，准备用氨黄必利替换喹硫平；若氨磺必利效果不好，准备用丙戊酸盐替换拉莫三嗪。孙学礼教授提出建议，因氨磺必利没有心境稳定剂的作用，故与喹硫平的使用是两个概念；建议喹硫平加量或拉莫三嗪加量。回顾上期病案：四川省西部精神医学协会成功举办第71期临床案例网络讨论

其后，由中国人民解放军第102医院焦虑障碍科陈琪副主任医师汇报本次病案讨论资料。患者许某某，女，30岁，已婚，汉族。因“闷闷不乐与易激惹交替发作9年，易怒、骂人复发半月”入院。2006年，患者考入上海某高校音乐系（手风琴专业），2009年曾经参加新西兰世界杯手风琴比赛获得国际比赛奖项，受到文化部表彰。其后开始出现异常，莫名其妙地拒绝美国的比赛。2010年本科顺利毕业后在本校读研，一度想更换专业，但遭到母亲反对后作罢。2011年，国际比赛在上海举行，由于患者平时未好好练琴，故没有机会参加此比赛。不久患者担任本科一年级辅导员，但工作表现不佳，后争取到东方卫视实习的机会，实习一年多，表现不错，还谈了恋爱。但随后不久，患者就说留上海没有编制，并给母亲打电话，言辞激烈。2013年患者硕士毕业，并获得双学位。毕业后工作不顺利，与人交往减少，曾被送入我院少儿行为医学科住院，诊断为“适应障碍”，住院治疗（草酸艾司西酞普兰片、九味镇心颗粒）效果不佳。2015年，随丈夫到广州某大专担任音乐教师，但工作不能胜任，人际关系差，2017年9月辞职。2017年4月生育后患者着装出格，看不起家人，觉得他们没有自己层次高；经常发火、骂人，尤其骂母亲，言辞带有侮辱性，先后两次住广州中山大学附属第三医院、南方医院治疗，诊断为“双相情感障碍”。出院后服用“安非他酮缓释片0.15g/d、丙戊酸镁缓释片0.5g/d、思贝格20mg/d”至今。最近患者无缘无故问朋友要钱花，和母亲冲突时会说各种难听的话语,故被送入我院就诊，门诊以“癔症？”收入我科。发病以来，否认发热、头痛、恶心、呕吐、昏迷、抽搐史。否认消极、自杀、自伤、外跑史，饮食、睡眠一般,二便未见异常。接着，李宁主任补充了患者院外的诊疗经过。

中国人民解放军第102医院李宁主任提到，在诊治过程中，曾考虑过精神分裂症单纯型、分离转换障碍、双相情感障碍的诊断，或者是创伤导致这些异常，但均没有很充足的理由，诊断上有困难，希望通过这次网络查房解决这个问题，并给于相应的治疗建议。

德阳市人民医院心身障碍科刘平主任排除了精神分裂症、人格障碍、分离转换障碍的诊断，认为该患者整个病程中病情反反复复，时好时坏，还是情绪问题为主，双相情感障碍的可能性比较大，治疗上以稳定情绪为主。

成都市第四人民医院心理科二病区李云歌主任提到，该患者目前的思维、情感表达等没有明显的异常，说明治疗还是有效的。那为什么说她社会功能不好呢？可能是因为她母亲觉得她没有达到过去那么高的成就，所以觉得她社会功能不好。李主任也认为患者为双相情感障碍，药物治疗可以选用碳酸锂，加用小剂量的抗精神病药，心理辅导以帮助她达成自己的目标为主。

四川大学心理卫生中心杨彦春教授认为该患者不是精神分裂症，也不是双相情感障碍。患者目前主要的表现有高端认知功能受损、情绪管控能力差、无职业规划等，在现有的诊断标准中无适宜的诊断，心理学上称为“执行功能衰竭综合征”。

重庆医科大学附属的第一医院精神障碍科况利主任认为，相较而言，患者以前是辉煌时期，现在是衰落时期，而她的心理固结在辉煌时期，这让她很困扰，产生焦虑，可以诊断为焦虑障碍，治疗方面应尽量减少药物治疗，加强心理辅导。

四川省西部精神医学协会刘书君老师认为该患者主要的问题是幼稚人格，她的认知发展是不平衡的，强调是高级技能的发展不平衡，社会情感、社会认知、情绪认知是她发展的短板，所以每当她要独立面对生活、工作时就频频出问题。她的人格发展和社会要求是不匹配的，后期主要表现为适应不良，给人一种幼稚的印象，遇事主要表现为情绪变化。治疗方面要发展她情绪的深刻性，对情绪的理解性，在社会生活方面给她以教育、指导。

徐州中山医院心理科张锦黎副主任医师提问到“患者头部MRI有缺血改变，是否有请神经内科会诊判断缺血灶对高级神经功能的影响？”中国人民解放军102院李宁主任就此进行了回答。

孙学礼教授提出以下几点意见：①大医学强调症状和综合征的分析，而不在于给患者贴一个疾病的标签。②双相情感障碍是一个节律问题，其中躁狂相和抑郁相核心不是情绪问题，而是认知的改变。躁狂核心的病理认知改变是自我评价增高，抑郁核心的病理认知改变是不能赋予生命意义，从而产生“三无”症状。该患者的攻击是以防卫为主的攻击，是激越，而不是以掌控为目的的攻击-激惹，所以她属于焦虑的释放，没有达到躁狂的认知改变，而且病程中也没有抑郁相，所以该患者不是双相情感障碍。③该患者的个性发育不成熟，所以不能很好的应对应激。她的母亲对她要求太高，以致于她随时都处于应激状态；而且在关键的教育时期，着重发展技能，人格的发展受到影响。④治疗方面，着重对症治疗，改善认知、降低高警觉性。心理辅导应促进父母和她的分离。

接下来，四川大学华西医院心理卫生中心杨彦春教授做了《女性性压抑与心理健康》讲座。

最后，四川省西部精神医学协会会长、华西医院孙学礼教授感谢各单位的参与，并欢迎大家继续参与下一期临床案例网络讨论。