西部神精医学

2018年11月20日，西部精神医学协会培训部第74期临床案例网络讨论在西南司法鉴定中心会议室举行，本次讨论由重庆医科大学第一附属医院精神科况利教授主持，来自全国多个省市的三十余家单位共计千余人参与了本次临床案例网络讨论。

本次临床病例网络讨论包含开场致辞、上期回顾、病例介绍及询问、讨论、小讲座等七个环节。在四川省西部精神医学协会会长、四川大学华西医院孙学礼教授开场致辞后，西南医科大学附属医院精神科刘可智主任反馈上期案例治疗情况：上次讨论后，患者换用抗焦虑治疗方案，并进行了4次心理治疗，现在患者再次从事保险行业，社会功能恢复良好。上期病案回顾：四川省西部精神医学协会成功举办第73期临床案例网络讨论。

其后，由重庆医科大学第一附属医院精神科住院医师文静汇报本次病案讨论资料。患者都某某，女，汉族，23岁，因“间断心情差、自杀12年，精力旺盛伴凭空闻声5年”入院。12年前患者（读初中时）无明显诱因出现间断心情差，反复有消极观念及自伤行为，夜间睡眠尚可，学习成绩可，人际交往无明显异常。5年前患者上大学后情绪可，睡眠少，每天睡约1-2小时，白天精力旺盛，思维敏捷，兴趣爱好广泛，和同学关系可，仍偶有自残行为。自行于院外就诊，诊断“躁郁症”，未予以特殊诊治。3年前，劝阻父母吵架未果，随即出现情绪激动并拿刀割腕自杀，此后觉得活着没意思，反复自残（大部分时间为拿刀子划伤手臂）。1+年前患者出现凭空闻声“你活着这么累为什么不死，干脆跳楼算了”，心情差时尤甚。自行于湘雅附二院精神科门诊就诊，考虑“抑郁症”，予以“来士普5-10mg qd、米氮平7.5mg qn”治疗，服药后自觉睡眠增多，每晚能睡约4-5小时。患者自诉开始饮酒，几乎每晚都有饮酒行为，量不定（诉可通过饮酒改善睡眠、减轻痛苦）。6月前患者自行停药，症状仍持续存在，后出现两次自杀未遂。 2天前，患者在家属陪同下于重庆医科大学第一附属医院精神科门诊就诊，考虑“焦虑抑郁状态”，予以“来士普10mg qd、佐匹克隆片7.5mg qn”治疗，服药后自觉睡眠稍改善，余无明显改善，随即入院治疗。本次发病以来，食欲减退，神志清醒，精神欠佳，睡眠欠佳，大便正常，小便正常，体重无明显变化。个人史：从小父母对患者较为宠溺。姐弟二人，有一弟弟，相差9岁，与弟弟关系可，0-9岁与父母同住，9岁开始读寄宿学校。抽烟史2年，每日约20支；饮酒史2+年，近1年几乎每天晚上均会饮酒，平均每日饮酒量不定，啤酒可达24瓶（250ml/瓶）或白酒300-400ml（53度）或红酒2-3瓶（750ml/瓶），否认吸毒史。既往史、家族史无特殊。目前治疗方案：碳酸锂片250mg tid、丙戊酸钠-丙戊酸片250mg qd、500mg qn，喹硫平片150mg qd、600mg qn。

成都市第四人民医院老年精神科严建国副主任医师认为患者有明显的躁狂综合征、抑郁综合征，故诊断为双相情感障碍，建议先单用碳酸锂一种心境稳定剂并加到最大剂量。严建国副主任医师还提到，患者主要是情绪不稳定及暴躁行为，不排除边缘性人格障碍，并建议进行心理治疗。

四川省西部精神医学协会刘书君老师提到一般心理问题或日常焦虑的动因清楚，冲突的两端都在意识层面，我们会非常清楚自己为什么焦虑；而导致病理性焦虑的冲突的一端往往在潜意识层面，是我们意识不到的。这种冲突很难解决，而且往往会导致病理症状。该患者在经受非同寻常的痛苦，自伤、收藏利器、吸烟、酗酒、举报式自杀都是在呼救和挣扎，甚至近半年到了真的想死的程度。她到底在受什么苦呢？这是最需要思考的问题，她的幻听说“你活着这么累为什么不死，干脆跳楼算了”。所以这个累是指什么？根据患者报告的成长史，提到母亲总说她失败、语言暴力、对她有指桑骂槐之意，而她的成长经历里面即便在情绪极端波动的状况下学习、工作、人际关系保持良好，努力做个乖孩子，是想得到谁的认同呢？她的症状加重都和家庭状况有关，这个累很可能和潜意识层面她一直追寻母亲的认同而却得不到，意识层面对母亲有不满，形成“复杂认同”，这是她内心深层的冲突。心理治疗立足于解决这个冲突，和母亲彻底分离，形成独立自我或者完全依从母亲放弃自我都能解决这个问题。至于药物治疗，以抗焦虑为主。

四川大学华西医院心理卫生中心刘阳副主任医师提到患者接触主动，更多的表达的是自己的诉求，而没有达到病理性抑郁的标准。该患者最突出的问题是情绪不稳定，伴有一些冲动行为，应更多的处理患者的情绪问题。治疗方面可以选用心境稳定剂、抗焦虑药物以及非典型抗精神病药。

四川大学华西医院心理卫生中心董再全主治医师提到人格障碍和双相情感障碍最主要的鉴别点在于病程特点及遗传度。这个患者病程呈发作性，间歇期社会功能良好，所以更多的是情绪方面的问题。董再全主治医师还提到该患者平素处事较冲动，发生意外的风险高。

天水市第三人民医院侯爱国副院长提到该患者病程12年，伴有自杀倾向并出现幻听，考虑诊断为双相情感障碍伴精神病性症状，治疗方面建议药物治疗的同时加强心理治疗。

解放军第102医院心身科李光耀主任提到该患者自我意向不稳定，建议进行长程心理治疗，完成自我意向提升。

孙学礼教授提到：①业内人员要更深刻的认识到抑郁、躁狂并不是简单的情绪低或情绪高。病理性抑郁的核心是不能赋予行为的意义，病理性躁狂的核心是自我评价增高。②一个人的成长包括和母体分离（自恋的形成）、和外界环境分离（形成“自我中心”），以及融入群体（打掉“自我中心”）。该患者自恋未形成，以致于认为攻击自己和外界是同等的，所以出现自伤行为。而且，该患者自我中心未完成，但现在年龄的限制，不允许她再以自我为中心。所以该患者有两个冲突，其核心问题还是焦虑。（3）治疗方面，该患者处于节律趋向障碍，可以用心境稳定剂，但仍应以抗焦虑为主，可以选用赛乐特、再普乐加用丙戊酸镁，辅以氯硝西泮。心理辅导应促进患者独立。

西京医院心身科王化宁主任提出两个问题：①怎么把握苯二氮卓类药物的使用？②怎么看待焦虑患者的自杀行为？孙学礼教授回答到，苯二氮卓类药物安全性较高，副作用主要有三方面：过度抗焦虑、影响记忆力、成瘾风险，建议使用不超过3个月。至于自杀行为要看当事人的心理动机，如果当事人攻击自己以发泄内心冲突的话，还是有发生意外的可能。还有就是疾病是逐渐发展的，如果出现认知偏差，发展到无望、无助、无价值，可能就会出现有目的的自杀行为。

重庆医科大学附属第一医院精神科况利主任提到接下来对该患者的治疗会以抗焦虑为主，并加大心理治疗的力度。

接下来四川大学华西医院心理卫生刘阳副主任医师进行了《临床躯体症状的心身医学解读与评估》讲座。

最后，四川省西部精神医学协会会长、华西医院孙学礼教授感谢各单位的参与，并欢迎大家继续参与下一期临床案例网络讨论。