西部神精医学

2018年10月23日，西部精神医学协会培训部第73期临床案例网络讨论在西南司法鉴定中心会议室举行，本次讨论由西南医科大学附属医院刘可智主任主持，来自全国多个省市的三十余家单位共计千余人参与了本次临床案例网络讨论。

本次临床病例网络讨论包含开场致辞、上期回顾、病例介绍及询问、讨论、小讲座等七个环节。在四川省西部精神医学协会会长、四川大学华西医院孙学礼教授开场致辞后，中国人民解放军第102医院焦虑障碍科李宁主任回顾到：上次讨论后，患者治疗方案调整：氨磺必利减量，加用碳酸锂。现患者整体状况明显好转，和父母关系改善，社会功能恢复良好。上期病案回顾：四川省西部精神医学协会成功举办第72期临床案例网络讨论。其后，由西南医科大学附属医院精神科邹易轩管床医师汇报本次病案讨论资料。患者，聂某，女，53岁，再婚，退休。因“反复情绪低落17年，复发1+月”入院。10+年前患者离婚后出现情绪低落、高兴不起来，对任何事情不感兴趣，感压抑；自觉精力不够、易疲乏，持续约2月左右。曾在自贡、上海、成都等大医院的精神科就诊，但未规律服药。患者否认病程中有情绪高涨、心情愉快、活动增多等表现。眠差，有时整夜睡不着，但第二天精神依旧较好。4+年前，开始服用“拉莫三嗪100mg bid、百忧解40mg qd、氯硝西泮2mg qn”，病情时好时坏。2+年前，患者再次出现情绪低落、兴趣减退、精力下降，整日思睡，夜间能睡9小时，但不能解乏。经常自责，认为自己拖累的丈夫，偶有消极观念。遂于我院先后2次住院治疗，行“MECT”治疗后情绪好转，此后门诊长期服用“拉莫三嗪100mg bid、百忧解40mg qd、碳酸锂缓释片0.3g qd、思瑞康0.4g qn，阿普唑仑片0.4mg bid”，但病情控制不佳。5+月前上述情况进一步加重，再次于我科住院治疗，行12次MECT并予以富马酸喹硫平片、阿普唑仑、氟西汀分散片、丙戊酸镁缓释片等药物治疗，疗效欠佳；于5月前停用丙戊酸镁缓释片，加用碳酸锂缓释片、阿戈美拉汀片对症治疗，并辅以心理治疗；治疗1+月后情绪仍低落患者。院外继续服药：阿普唑仑片04mgqn、阿戈美拉汀片50mg qd、碳酸锂缓释片0.6g qd、富马酸喹硫平片0.2g qn、盐酸氟西汀分散片60mg qd。院外门诊随访,1+月前患者病情再次复发，遂入院治疗。既往诊断甲状腺功能减退症，已治愈，目前未服药相关药物。个人史：母亲脾气暴躁，家里全靠母亲支撑，父亲性格内向、随和。患者为家里长姐，在整个大家庭中一直充当“老大”的角色。患者1982年高中毕业后于百货公司工作,1996年大专毕业后从事保险工作至今，工作顺利，在行业中充当“金牌保险员”角色。1994年因前夫外遇离婚。儿子跟随患者生活，母子关系好，现儿子已结婚，在外地生活。2014年再婚，婚后夫妻关系和睦。家族史无特殊。

随后，各医院专家分别发表意见。

西南医科大学附属医院精神科刘可智主任提到，患者有明显的抑郁发作，在病程中虽然没有典型的躁狂或者轻躁狂发作，但期间能全身心投入工作，且睡眠需要量减少但第二天精神状态好，工作不受影响，可以看作是双相情感障碍的“域下症状”。

四川省人民医院心理科周波主任讨论到，患者病程23年，没有躁狂相，只有典型的抑郁发作，用了很多种类的药，但治疗效果均较差，周主任认为患者的诊断为：难治性抑郁。治疗方面可选用抗抑郁药、非典型抗精神病药和心境稳定剂，辅以心理治疗。

绵阳市第三人民院杨昆主任认为患者在“母强父弱”的背景下长大，造就了她追求完美、要强的人格模式。离婚等生活事件对她来说是一种应激，导致了她的焦虑、抑郁情绪。杨主任觉得患者的诊断为强迫人格基础上的适应障碍，建议治疗以心理治疗为主，辅以抗焦虑药物。

重庆医科大学附属第一医院精神科况利主任认为患者的诊断为焦虑症，并带有一定转换障碍的特征。况主任提到，虽然患者病程较长，但生活质量可，建议抗焦虑治疗联合心理治疗。

四川省西部精神医学协会刘书君老师提到，患者整体精神状态可，非常关注自己的身体健康、自己的症状，并不是了无生趣，不是抑郁的表现。患者做了很多事情来自救，比如打坐、冬泳、练习书法等，但这些对她没有实质性的帮助，她并没有找到能真正让她心安的事情。从她的成长经历来看，她从小照顾弟、妹，形成一种“大母神”的人格。离婚对她来说是一种应激，让她一直处于焦虑状态。“金牌销售员”让她在事业上有成就感，但这并不能代替她人际关系上的重要性。前夫离开了、儿子自己成家了，可以让她张罗的人越来越少，以至于大母神身份缺失越来越重。如果有一群人让她“张罗”，让她觉得自己很重要，她的状况会好很多，所以建议她去做一些公益活动，比如说去救助站当义工。患者在潜意识层面有二重焦虑，一是大母神人格不断弱化的焦虑，二是女性心理性别未分化的深层焦虑。

四川大学华西医院孙学礼教授提到以下几点意见：（1）就传统精神病学而言，首先要归纳患者的症状，确定综合征。该患者没有抑郁综合征的表现。病理性抑郁的核心是认知改变，是不能赋予生命意义，而不是简单的情绪低。该患者在不断地挣扎以及改变现状，这就是她内心的冲突，也就是焦虑。（2）该患者焦虑的根本原因是缺少亲密关系。一方面，可能是她女性分离不完善，另一方面也可以说，她没有遇到正真强大的男性来包容她、助她成长。所以，就算她是“金牌销售”，平时注重打扮，她还是没有寻求到归属感，没有建立亲密关系，而且随着年龄的增长，她自身的资源在消退，寻求亲密关系的难度再加大，这才是她的危机。（3）该患者长期处于焦虑状态，而达不到焦虑障碍，是生活中常见的焦虑，药物对她有一定的帮助，可以联用赛乐特和奥氮平，但核心还是需要有事做，另外应加强成长辅导。

接下来，西华大学心理健康服务与研究中心吴薇莉教授以《自杀：对活着意义的思考》为题进行了分享。最后，四川省西部精神医学协会会长、四川大学华西医院孙学礼教授感谢各单位的参与，并欢迎大家继续参与下一期临床案例网络讨论。