西部神精医学

2018年12月18日，四川省西部精神医学协会培训部第75期临床案例网络讨论如期在成都举行，本次讨论由华西医院孙学礼教授主持，来自全国多个省市的三十余家单位共计千余人参与了本次临床案例网络讨论。

本次临床病例网络讨论包含开场致辞、上期回顾、病例介绍及询问、讨论、小讲座等七个环节。在四川省西部精神医学协会会长、四川大学华西医院孙学礼教授开场致辞后，重庆医科大学第一附属医院屈原医师回顾到：网络查房后，患者的药物治疗方案以抗焦虑为主，停用碳酸锂、德巴金，加用帕罗西汀20mg qd、氯硝西泮2mg qn、丙戊酸镁400mg bid、喹硫平150mg bid（早、中）600mg qn。换药治疗一周后，患者病情好转出院。院外电话随访，现患者仍感情绪不稳伴眠差，但无消极观念。上期病案回顾：四川省西部精神医学协会成功举办第74期临床案例网络讨论

其后，由空军医科大学西京医院心身科余寿芳医师汇报本次病案讨论资料。患者因“情绪不稳、兴趣下降、烦躁 1 年半”入院。1+年前的暑假，患者与同学一起玩时感情绪好、精力充沛，睡眠需要量减少，此种状态持续约2周。快开学时，患者感到紧张、压力大。开学1月后，自觉学习跟不上，逐渐出现情绪低落、疲乏，眠差伴头痛、心烦、紧张；自我评价下降，不想上学，甚至有消极想法；情绪不稳，烦躁、易怒，有时会把自己关进房间，用拳头砸墙。4+月前暑假期间有同学陪伴时偶有出现情绪好、活动增多等表现。2+月前于我科门诊就诊，诊断为青少年情绪障碍，予盐酸舍曲林100mg/d、富马酸喹硫平100-200mg qn治疗，服药1月余，症状稍有缓解，仍有兴趣缺乏，做事犹豫不决，偶有烦躁。现为进一步诊治收住我科。发病以来精神休息差，进食可，体重无明显改变，大小便正常。

既往史:2013年诊断为抽动症。个人史:独生子，由奶奶带大。2009年曾在某景区瀑布失足落水。小学和初中阶段成绩较好，高中开始成绩下降。家族史无特殊。

四川省西部精神医学协会刘书君老师提到该患者的兴奋状态都是可以理解的，不是一种病态的表现，他的核心问题是自恋缺损，与他的成长经历密切相关。该患者小时候的照顾者是奶奶，后期照顾者是父母，都没给他足够的支撑，对他的影响很小，于是他建立起 “外评价体系”，但没有“内评价体系”。所以到高中后，人际关系的恶化、成绩的下降让他的“外评价体系”倒塌而处于一种崩溃状态，表现为情绪不稳定，其实质是一种焦虑。该患者初中时反复思考生存的意义也反衬了他的原生家庭没给他强有力的支撑及引导，所以他自己思考得特别多。现在让他处于适合的环境或者给他很多助力让他能克服困难就能解决他现在的问题，所以心理治疗是很重要的治疗。

德阳市人民医院心身科刘平主任提到该患者的发病与时间关系密切，在暑假时患者无任何不适，但一到上学时间就失控，以头痛、胸痛等焦虑表现为主，而没有明显的抑郁表现。刘主任认为该患者处于焦虑的衰竭期，治疗应以抗焦虑为主。

重庆医科大学第一附属医院精神科况利主任提到该患者小时候通过努力学习得到别人的认同，现在学习已经不能让他得到大家认同，但他想要得到别人认同的感觉却越来越强烈。目前的表现还是以焦虑为主，应加强药物治疗，心理辅导应教会他怎样以现在的能力去适应社会。

绵阳市第三人民医院心身科宋辉副主任提到该患者没有典型的抑郁或躁狂的表现，而是出现情境性的情绪波动，临床表现还是以焦虑为主，但是也不排除BPD的诊断。杨昆主任考虑该患者诊断为BPD，治疗以生物治疗为主，可以辅以药物治疗。

孙学礼教授提到：（1）医疗应以保障健康为主，其次才是治疗疾病，但是大家现在都把疾病的治疗放在第一位，这种观念是不对的，是必须转变的，而且疾病这个概念在医学上是不存在的，只存在于社会保障系统。（2）传统精神科的问诊非常注重细节，现在大家需要建立更大的框架，以动态的视角去看疾病的发展过程，相应的问诊更重要的是询问清楚疾病的发展过程。（3）该患者现在处于无忧无虑的年龄阶段，却反复思考人生，其实反映了他的家庭无力支撑他。反复思考人生意义也就是不知道自己该走向何方，其实是焦虑的表现，疼痛、抽动都是焦虑的表现。（4）治疗方面以抗焦虑为主。该患者要是继续使用左洛复需加到200mg/d,若换用来士普则要加至20mg/d。而且该患者有激越的表现，需要加用奥氮平改善认知，苯二氮卓类药物也需要使用，至于要不要加心境稳定剂可以依据自己的经验来判断。

接下来四川音乐学院王露洁老师进行了《临床躯体症状的心身医学解读与评估》讲座。

最后，四川省西部精神医学协会会长、四川大学华西医院孙学礼教授感谢各单位的参与，并欢迎大家继续参与下一期临床案例网络讨论。