西部神精医学

2019年3月20日，四川省西部精神医学协会培训部第77期临床案例网络讨论如期在成都举行，本次讨论由四川省西部精神医学协会会长、四川大学华西医院孙学礼教授主持，来自全国多个省市的三十余家单位共计千余人参与了本次临床案例网络讨论。

本次临床病例网络讨论包含开场致辞、上期回顾、病案介绍及询问、讨论、小讲座等七个环节。在孙学礼教授开场致辞后，西南医科大学附属医院精神科刘可智主任对上期案例进行了反馈：自上次讨论后，用药方案调整为芮达12mg/d(患者坚持不用奥氮平)、丙戊酸镁0.75g/d、来士普、氯硝西泮，现患者整体症状好转，虽然仍有症状残留，但关注程度较前明显减轻。上期案例回顾：四川省西部精神医学协会成功举办第76期临床案例网络讨论

其后，由天水市第三人民医院睡眠医学科焦金副主任医师汇报本次病案讨论资料。患者张某，男性，21岁，因“出现怪异想法11年，情绪低落与兴奋交替7年”就诊。从小学4年级开始出现一些不好的想法，认为“坏孩子”的习惯以至于用过的东西都会对自己产生不好的影响，自诉抵抗这些想法使自己很痛苦，并出现情绪波动，大部分时间感情绪不好，觉得自己不如人，也出现过情绪好、活动增多、自信心增强的情况，在此阶段有打老师等冲动行为，先后于天水市第三人民医院、西京医院就诊，服用过帕罗西汀、利培酮、丙戊酸钠缓释片、枸橼酸坦度螺酮胶囊等，病情控制可。1月前，再次出现不好的想法。个人史：患者系计划生育超生（7岁前经常东躲西藏，19岁前一直没有对外界公开），患者幼年照顾对象不固定，多数时间由小姨照看。既往史、家族史无特殊。

就该患者症状而言，多数老师认为其有明显强迫症状，较有争议的是其情绪波动是否达到双相情感障碍的诊断标准。一方面，根据传统抑郁、躁狂（轻躁狂）的定义，西南医科大学附属医院精神科刘可智主任、四川省人民医院心理科周波主任、成都市第四人民医院精神科黎举红主任等认为该患者既有抑郁相又有躁狂相，达到双相情感障碍的诊断标准。重庆医科大学第一附属医院精神科况利主任认为该患者的症状是以焦虑为主的一组症状，伴有强迫症状，有发展为双相情感障碍的风险。另一方面，孙学礼教授、四川省西部精神医学协会刘书君老师、绵阳市第三人民医院心身科宋运辉副主任、天水市第三人民医院心理咨询师罗瑛婕等认为该患者的情绪波动和强迫症状有明显的联系。孙学礼教授谈到，抑郁或者躁狂的核心是认知的改变，而不是单纯的情绪波动及日常言行的改变，其中病理性抑郁的核心认知为不能赋予生命意义，躁狂的核心认知改变是自我评价增高。该患者明显均未达到抑郁或躁狂的认知改变。孙教授还提到：①由于社会的变迁、教育的缺失，导致现在到精神科求助人群的特征发生变化，以前多是以局部异常来就诊，现在多数涉及成长问题，常说教书育人，现在也要努力追求治疗育人；②该患者是超生的，在那个年代是不被社会允许的。对他来说童年的东躲西藏和不被公开是危险性生活事件、丧失性生活事件。就传统研究而言，危险性生活事件导致焦虑，在此基础上认知损害加重就形成了强迫，其核心是强迫与反强迫并存。该患者明确表达抵抗这种想法使自己感到痛苦，所以存在反强迫，属于传统意义上的强迫症状；③丧失性事件还阻碍了其人格发展。该患者虽然生理上成年了，但自恋尚未形成，心理年龄处于青春前期或青春期。处于此阶段的个体本来就可能出现认知偏差，会出现怪异的想法，所以不能算精神病性症状。

治疗方面大家意见较为统一，建议联用非典型抗精神病药、SSRIs和小剂量心境稳定剂，并辅以心理治疗。

接下来，四川师范大学游永恒教授进行了《漫谈人性与健康》讲座。

最后，四川省西部精神医学协会会长、四川大学华西医院孙学礼教授感谢各单位的参与，并欢迎大家继续参与下一期临床案例网络讨论。