西部神精医学

2019年2月26日，西部精神医学协会培训部第76期临床案例网络讨论会如期在成都举行。本次讨论由四川大学华西医院孙学礼教授主持，来自全国多个省市的三十余家单位共计千余人参与了本次临床案例网络讨论。

首先，空军军医大学西京医院心身科余寿芬医师进行了上期案例回顾：患者院外规律服药（舍曲林150mg/d、喹硫平200mg qn、阿立哌唑0.4mg qn、丙戊酸钠500mg qn），现无心慌、烦躁，情绪稳定，病情较前明显好转。但其现在仍不愿去上学，会因学习的事情和父母发生争执。孙学礼教授提到：亲子关系的不和谐不是疾病，是教育问题，并建议舍曲林加至200mg/d。上期案例回顾：四川省西部精神学协会成功举办第75期临床案例网络讨论

其后，由西南医科大学附属医院精神科羌丽娜医师汇报本次病案讨论资料。患者XX，男，15岁，学生，因“反复洗手、反复担心患艾滋病和狂犬病2+年”就诊。患者2+年前开始出现反复洗手的情况，后大脑中逐渐出现与性有关的画面，并伴有真实的感观，患者因此而痛苦、纠结，害怕与别人的接触中有性行为，并感染“艾滋病”而死亡。前后就诊于西南医科大学附属医院、华西医院、西南医院，先后服用过舍曲林、阿立哌唑、利培酮、帕利哌酮，治疗效果均不佳。既往史、家族史无特殊。个人史：成长过程中照顾者不固定。父母性格差异大，母亲性格急躁、直爽，父亲软弱、犹豫、细致。（详细病例资料见西部精神医学APP）。

病例资料汇报完后，多位老师对患者进行了补充询问，并随即进行了讨论。其中，绵阳市第三人民医院心身科杨昆主任、重庆医科大学第一附属医院精神科况利主任认为患者的诊断为强迫症。杨主任就强迫症的病因、症状及该患者的治疗发表了意见。况主任提到该患者还有明显的冲突以及随之产生的焦虑情绪。两位老师均认为患者用药物进行对症治疗，更重要的是进行生物及社会治疗。孙学礼教授不同意强迫症的诊断，强调强迫与反强迫同时存在是强迫症的核心，而该患者意识中没有反强迫。孙教授分析到，该患者在脑中产生画面并伴有真实的感观其实是一种幻想。从幻想到内向性思维这一发展过程是该患者问题的核心，内向性思维是更进一步的幻想，是发泄情绪和自我交流的方式之一。就青春的孩子而言，性幻想是满足性欲望的主要途径，后逐渐过渡到真实性爱。而该患者在这一发展过程出现了异常：对幻想的罪恶感；对将幻想过渡到现实的恐惧感；对母亲、异性的恐惧。对幻想的恐惧是患者出现这些症状的主要原因，属于焦虑范畴，就焦虑的四个层次（第一层正常焦虑：现实刺激和反应匹配；第二层应激相关障碍等：现实刺激—过度反应；第三层精神科所言的焦虑障碍：现实刺激和反应剥离；第四层：莫名的恐惧。第一、二层无认知障碍，第三、四层开始出现认知障碍）而言，该患者能找到应激源，可诊断为应激相关障碍。治疗方面换用SSRI类药物，可选用来士普20-30mg/d，加大奥氮平的剂量，加用丙戊酸镁（不超过1g/d）、氯硝西泮1mg bid。

四川省西部精神医学协会刘书君、西京医院心身科心理咨询师刘燕玲两位老师从性心理角度对该患者的病情进行了分析。刘书君老师结合该患者的性格特点、家庭环境、父母性格详细解析了该患者性心理发育受阻以及产生现有症状的原因。刘燕玲老师提到性不是纯生物属性的，还具有社会属性，需要得到社会及对象的允许。

接下来，四川大学韩海军教授进行了以《运动对情绪障碍的治疗》为题的讲座。韩教授先讲到了运动的定义、分类以及如何选择适合自己的运动，并指出很多运动误区，如运动强度越大越好等；之后，他通过研究结果说明运动能增强人的信心，提高情绪稳定性、幸福感，能降低应激反应，减少焦虑、抑郁情绪。

最后，四川省西部精神医学协会会长、四川大学华西医院孙学礼教授感谢各单位的参与，并欢迎大家继续参与下一期临床案例网络讨论。