西部神精医学

2019年5月21日，西部精神医学协会培训部第79期临床案例网络讨论在西南司法鉴定中心会议室举行，本次讨论由华西医院孙学礼教授主持，来自全国多个省市的三十余家单位共计千余人参与了本次临床案例网络讨论。本次临床病例网络讨论包含开场致辞、上期回顾、病例介绍及询问、讨论、小讲座等七个环节。在四川省西部精神医学协会会长、四川大学华西医院孙学礼教授开场致辞后，重庆医科大学第一附属医院精神科邱海棠主治医生案例回顾到：上次网络讨论后，换用舒必利100mg，舍曲林200mg，氯氮平150mg，患者目前活动增多，交流好转，情绪平稳。孙学礼教授建议可将氯氮平继续加量，最大300mg。上期案例回顾：西部精神医学协会培训部第78期临床案例网络讨论

其后，由西安交通大学附属第一医院文炳龙住院医师汇报本次病案讨论资料。患者王某，男，15岁，因“情绪低落，少与人交流2年半，反复洗手半年”就诊。患者2016年升初中后对换班主任及学校环境不适，10月开始出现心情不好，整天愁眉苦脸，脾气暴躁，食欲下降，经常想哭，跟家人说自己想转学，不愿意去学校，曾多次住院治疗，先后给予舍曲林、百忧解、德巴金、劳拉西泮、阿立哌唑、帕罗西汀、利培酮、奥氮平治疗，2018年8月22日被家人哄骗至再次去西安精神卫生中心住院治疗，住院之后态度抵触，完全不配合治疗，对医院、医生怨恨。给予保护性约束两次，强制喂药，氟哌啶醇肌肉注射。出院后特别怕脏，总是看地上会不会踩到脏东西，不愿意按电梯，嫌脏，反复洗手，伴有失眠，易惊醒，对事情不感兴趣，脾气暴躁。2019年2月份开始觉得怕脏加重，去人多地方怕有人会蹭到自己，身上碰到脏东西就很难受，大发雷霆。遂来我院门诊就医，停用奥氮平，予口服氟伏沙明100mg/日治疗，患者感觉不舒服，仍有脾气暴躁，于4月13日自行停药，自觉症状加重，即我院就医，门诊以“心境障碍，强迫综合征”收入院。既往史、家族史无特殊。个人史：患者适龄上学，成绩可，与同学相处关系欠融洽。性格内向，人际关系欠和谐。从小父母对孩子比较溺爱，做事情一般顺着患者心意。入院后给予利培酮3mg/日，氟西汀40mg/日，目前存在的情况：患者生活仍较懒散，多数时间独自一个人坐在床边，活动较少，不主动与人接触，问话时回答简短。家属称强迫的行为有所缓解，家人能带出病房门，别人碰到自己时候会抱怨，但未再反复纠结。不在病房上厕所，跑到门诊大楼去，因为觉得那边的厕所干净。不敢自己开门，觉得脏，大部分时候家人给开门或者自己垫着纸。与他人之间的交流仍然很少，每次查房时候多问少答，或者给出简短的回答。深入询问，会露出羞怯的笑容。自知力部分存在，治疗被动配合。（详见西部精神医学APP）

就本次案例中的王某，发言老师均认为其症状的本质是焦虑，且与其成长过程有关。四川大学华西医院董再全主治医师、绵阳市第三人民医院杨昆主任医师、重庆医科大学第一附属医院精神科况利主任均认为应加强抗焦虑治疗，并处理相应的应激事件。四川省西部精神医学协会刘书君老师强调应分析患者目前症状形成的原因，追溯其生活事件，引导被压抑的攻击性释放出来，营造温暖的成长环境。第四军医大学西京医院刘燕玲心理咨询师认为患者的发病是因为面对重大要求无法应对，要追溯到早期的关系进行分析。建立第三者的关系，找寻除了母亲以外第二个可以爱的人。

孙学礼教授提出：（1）患者目前是发育问题，不是狭义的疾病的概念。成长有四个阶段，首先是婴儿与母体的分离，而后是自恋的形成、自我中心的建立，最后是打破自我中心融入集体，达到成长。患者目前没有完成与母体的分离。（2）此外患者目前的状态与患者的父亲密切相关，父亲无法保护母亲，导致自己的配偶及子女没有安全感，父亲应该为子女树立规矩，让子女对其敬爱，帮助其建立自尊。（3）患者目前的状态主要是自身情况与社会要求的不协调，但社会并没有空间等待患者成长，患者需要自己后退，例如换一个相对轻松的学习环境，患者目前缺乏安全感，在新的环境被接纳后便于建立安全感。（4）一般的发泄是针对刺激对象的，孩子应在父亲建立的规矩下处理问题，患者应该寻找适当的方式释放能量。（5）药物治疗方面，患者应抗焦虑为主，可考虑加用心境稳定剂，药物改善认知，具体方案可使用舍曲林200mg，更重要的是改变今后的生活安排，应注意，劳拉西泮半衰期较短，易成瘾。此外，在用药方面应注意对症，针对症状群，而不是简单的贴标签。

接下来四川大学华西医院心理卫生中心马渝根教授进行了《爱的艺术，人文关怀》讲座。

最后，四川省西部精神医学协会会长、华西医院孙学礼教授感谢各单位的参与，并欢迎大家继续参与下一期临床案例网络讨论。