西部神精医学

2019年6月18日，西部精神医学协会培训部第80期临床案例网络讨论在西南司法鉴定中心会议室举行，本次讨论由华西医院孙学礼教授主持，来自全国多个省市的三十余家单位共计千余人参与了本次临床案例网络讨论。本次临床病例网络讨论包含开场致辞、上期回顾、病例介绍及询问、讨论、小讲座等七个环节。在四川省西部精神医学协会会长、四川大学华西医院孙学礼教授开场致辞后，西安交通大学附属第一医院精神科文炳龙住院医师：上次网络讨论后，调整药物为氟西汀30mg/d，丙戊酸钠 0.2g/d，并辅以心理治疗。现患者接触主动，生活自理情况较前改善，情绪较稳定，但目前休学在家。上期病案回顾：四川省西部精神医学协会成功举办第79期临床案例网络讨论。其后，由绵阳市第三人民医院唐茹萱主治医师汇报本次病案讨论资料。患者女，18岁，因“情绪不稳定，头痛、胸痛，反复自伤1+年”就诊。1+年前，患者上高中后逐渐出现明显情绪不稳定，以情绪低落为主，容易受到外界环境的影响，常有被孤立感，容易想到一些负面的东西。阵性胸闷、气紧，心慌不适，严重的时候喘不上气，头痛、胸口痛，有时心口痛到无法忍受。感人很烦躁，坐立不安。夜间睡眠差，入睡困难，睡眠浅、多梦、早醒，醒后难以再次入睡。常常感无力，精神差，食欲一般，感自己内心很脆弱，觉得自己人际关系敏感，不能和别人建立长久稳定的亲密关系，和家人和朋友容易发生强烈的冲突和矛盾。阵性有空虚的感觉。阵性情绪波动大时有自残行为，既往史：无特殊。个人史： 12岁时发现父亲有自杀倾向，后父亲失踪，1年后警察发现白骨，鉴定后为其父亲。患者受重大刺激，至今仍常常梦到父亲，怀念父亲的好。家族史：父亲疑似自杀去世。

就本次案例中的患者，参与讨论的大部分专家认为其症状的本质是焦虑，且与其成长过程有关或个性发展有关。四川省西部精神医学协会刘书君老师认为患者是幼年过分溺爱的养育模式造成的幼稚人格，面对变化的环境失去掌控感引起的强烈焦虑和不适应，这种环境刺激对患者心理造成长期应激刺激，引起以难以忍受的痛苦体验、躯体疼痛和情绪不稳定为主要表现的一系列焦虑症状，在处理时应以抗焦虑为主，在心理治疗方面可以对引起应激反应的事件进行细致的解读、重塑认知体系使情绪脱刺激以达到稳定情绪的目的。四川省人民医院黄雨兰老师认为DBT对该患者是较好的一项治疗方式。重庆医科大学第一附属医院况利主任分析患者情况后认为患者以焦虑为主要表现，倾向于诊断为青少年情绪障碍。第四军医大学西京医院刘燕玲心理咨询师认为心理治疗的方向上是让患者以珍爱生命、找到自己的价值为爱的报答。

部分专家认为该患者符合边缘性人格障碍的诊断标准。病例提供单位绵阳市第三人民医院杨昆主任提出，就该患者而言，边缘性人格障碍的诊断是成立。边缘性人格障碍的核心症状在这个患者身上表现充分，包括情绪、行为、人际交往、自我意识不稳定。

孙学礼教授提出：1、对人格障碍的思考：人格发育不全是否都是障碍还有待商榷。如果是障碍则强调18岁以后相对固定的情感行为表达方式，并且没有特殊治疗，只能提供一个宽松的环境。而人格发育永远在路上，才给教育和心理辅导提供空间。2、精神科和心理学的焦虑：精神科的焦虑强调一种体验，指内心的不安全感，植物神经功能紊乱，运动不安；心理学的焦虑强调是人的基本情绪，总是有希望、恐惧、宽慰、失望。如果是讨论精神科的焦虑，那么这个患者任何焦虑障碍都不能诊断，因为现有的诊断体系没有包含它。3、人格发育的4个阶段：第一步与母体分离，第二步自恋形成，第三步是自我中心的形成，在这个前提下打掉自我中心，以独立的个体融入社会算是人格完成。这个患者应该还在自恋形成中，患者是18岁成人身份，但心态是5、6岁儿童，这种冲突使她恐惧。4、恋父情结与性压抑：患者是留守儿童，恋父情结发展受到障碍，后来失去父亲，且没有人能代替父亲的角色。因此是性压抑的开始，整体状态是焦虑。5、在治疗方面，医生只能帮助她感受好转，主要是等待她成长。对患者成长教育包括树立规则和教会独立做人。在药物上以抗焦虑为主，建议使用赛乐特，将喹硫平改成奥氮平改善认知，罗拉改成阿普唑仑防止短半衰期药物成瘾性，如果选择左洛复则建议加至200mg。

接下来四川省西部精神医学协会刘书君老师进行了《我要怎样走向你————对亲密关系的思考（第一讲）》讲座。

最后，四川省西部精神医学协会会长、华西医院孙学礼教授感谢各单位的参与，并欢迎大家继续参与下一期临床案例网络讨论。