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2019年7月23日，西部精神医学协会培训部第81期临床案例网络讨论在西南司法鉴定中心会议室举行，本次讨论受四川省西部精神医学协会会长、四川大学华西医院孙学礼教授的委托，由四川大学华西医院心理卫生中心黄颐教授主持，来自全国多个省市的三十余家单位共计千余人参与了本次临床案例网络讨论。

本次临床病例网络讨论包含开场致辞、上期回顾、病例介绍及询问、讨论、小讲座等环节。黄颐教授开场致辞后，绵阳市第三人民医院心身科唐茹萱主治医师就上次案例回顾到：上次网络讨论后，患者药物治疗方案调整为左洛复50mg qd，劳拉西泮0.5mg qn和喹硫平25mg qn，以及DBT（辩证行为治疗）团体心理治疗。目前，患者情绪基本稳定，躯体疼痛明显减轻。上期病案回顾：西部精神医学协会培训部第80期临床案例网络讨论顺利进行。

其后，由德阳市人民医院副主任杨晓斌汇报本次病案讨论资料：患者向某某，女，36岁，国家公务员，因"情绪低落、睡眠不佳7+年，加重20+天"入院。7+年前遇事后出现情绪低落，眠差，主要表现为入睡困难，白天精神状态差，后于我科住院，诊断“抑郁”，经治疗后好转出院，具体药物不详。6+年前、5+年前和4+年前均在遇事后出现症状复发，表现基本同前。2+年前，患者与母亲及丈夫发生争执，病情复发，并感觉周围人的声音"变大了"，好像都是针对自己，自觉记忆力下降明显，有自杀念头，出现拿酒服药物的行为，再次于我院住院治疗，诊断" 抑郁症",予以抗抑郁、稳定情绪、助眠等对症治疗后患者症状缓解，出院后患者坚持服药一段时间后自觉病情好转，只予以"氯硝西泮、扎来普隆、思瑞康"辅助睡眠。1+年前患者与丈夫因子女教育问题发生争执后再次出现睡眠差，主要表现为眠浅，入睡后便看到自己卧室阳台上有人，自己能与之对话，对方诉是自己的双胞胎姐姐，对方讲述很多事情，均是自己亲身经历的，还看到对方用刀自残、自杀，第二天醒来后发现自己的相同部位有伤痕，自觉整夜未眠；患者将美工刀放到隐蔽的地方，晚上仍然做与之前相同的梦，第二天醒来发现刀又回到自己卧室的柜子上，患者换卧室睡觉，晚上入睡后能听到有人开自己房门的声音，当时来我院住院治疗，诊断为“抑郁状态，分离性障碍，边缘型人格障碍”，当时予以“氟西汀、拉莫三嗪、奥氮平、氯硝安定”治疗，好转出院。半年前患者与丈夫离婚，后再次出现头痛、睡眠差，以浅睡眠为主，入睡后看见阳台上有人，具体记忆不清，头痛呈持续性，感觉风吹头发头都会痛，像是有一张网束紧感，手按压后能稍缓解，再次入我院治疗，诊断同前，予以“帕罗西汀、奥氮平、氯硝安定、思诺思、硫比利”治疗，经治疗后好转出院。入院前20+天，患者再次出现睡眠差，主要为入睡困难，夜间睡眠时看见另外一个自己和自己说话聊天（内容：前夫会伤害自己及家人，另一个我要保护我），伴阵发性头晕头痛，现在新交一个男朋友，感觉男朋友对自己很好，但仍会控制不住去猜忌自己男朋友会不会伤害自己，害怕去人多的地方，害怕别人触碰自己，无恶心呕吐、无腹痛腹胀等不适。本次起病以来，精神、食欲欠佳，眠差，小便正常，大便次数增多，约4-5次/天，稀便，体重下降约7斤近2月。既往史、个人史无特殊。家族史：家中一表哥因抑郁症自杀身亡。

德阳市人民医院心身医学科刘平主任考虑患者同时存在复发性抑郁障碍，分离性障碍及边缘性人格障碍。西京医院心身科刘燕玲心理咨询师从精神分析的角度对患者的症状进行的探讨，认为应协助患者完成自我的整合。成都市第四人民医院李云歌副主任医师考虑心理治疗是整体治疗方案的重要部分，协助患者找到合理的适应方式，减少冲动行为及焦虑情绪，帮助适应社会。天水市第三人民医院李刚副院长考虑患者抑郁的诊断不成立，认为其以情绪不稳定为主要表现，考虑边缘性人格的诊断可能性更大。四川省人民医院黄雨兰副主任医师认为患者符合边缘性障碍的诊断，抑郁表现可以为共病，暂不考虑分离性身份障碍的诊断。刘书君老师认为应关注症状背后的心理动因，认为患者没有达到主体客体的分离，其后离开了理想客体。解决问题时应该打破理想自我，构建真实自我，与环境相协调。

黄颐教授认为患者幼年存在创伤，在人际关系当中她觉得不安全，产生一系列的应激，而应激都与人际关系有关。两年前患者父亲离开，患者出现一次严重抑郁，存在情绪低落，兴趣下降，符合重度抑郁的诊断。患者总是因为人际关系的问题，导致一系列情绪不稳定，病程连续，存在恶劣心境。患者存在人际关系的困难，自我形象、情感的不稳定，显著的冲动，符合边缘性人格的特点。患者提及她特别难受的时候，会变成另外一个我，是一种失控感，是自控感的中断。患者近两年存在反复发作的不同人格状态和特征的身份上的互换，符合分离性身份障碍，症状存在发作性，存在认知及行为的改变，及个人信息的空隙，自我感觉像做梦一样，同意德阳市人民医院分离障碍的诊断。患者存在未被整合的自我，治疗上一方面是控制抑郁情绪，这部分药物治疗上应注意对外在的影响，帕罗西汀易导致体重增加，考虑患者存在暴食行为，建议加用氟西汀。奥氮平的治疗量不宜过大，可换用阿立哌唑一类的不造成严重代谢综合征的药物。患者存在关系的问题，没有安全稳定的人际关系，可考虑心理治疗，这个过程是补偿他曾经缺失的部分，并且建立人际间的安全感。

接下来中共成都市委党校副巡视员赵红进行了《美学与人生—构建狗年审美人生》讲座。

最后，黄颐教授感谢各单位的参与，并欢迎大家继续参与下一期临床案例网络讨论。