西部神精医学

  2019年9月17日，西部精神医学协会培训部第83期临床案例网络讨论在西南司法鉴定中心会议室举行，本次讨论由四川省西部精神医学协会会长、四川大学华西医院孙学礼教授主持，来自全国多个省市的三十余家单位共计千余人参与了本次临床案例网络讨论。本次临床病例网络讨论包含开场致辞、上期回顾、病例介绍及询问、讨论、小讲座等五个环节。

  孙学礼教授开场致辞后，西京医院心身科王化宁主任就上次案列回顾到：患者抑郁情绪改善明显，言语增加，心烦及双下肢疼痛明显缓解，对未来有计划和想法。

  其后，徐州医科大学附属医院神经内科耿德勤主任、陈浩主治医师汇报了本次病例资料，并组织参与讨论的专家对患者进行了线上问诊。患者卜某，女，25岁，研究生三年级，未婚。因“间断性的紧张、害怕12年”入院。2007年，患者初二，学习压力大，逐渐出心慌、紧张，感自责内疚，每次考试前会头痛。2009年,患者高中，间断心慌、头痛、腹胀等，并经常思考人活着的意义。2012年，患者大学，自觉心慌、紧张加重；感迷茫，时常有无价值感，严重时有消极想法。考研后再次出现上述情况，于精神专科就诊，诊断为抑郁症，予以草酸艾司西酞普兰5mg bid，状态逐渐好转。自行停药后病情复发，再次就诊，给予草酸艾司西酞普兰10mg bid，同时进行心理咨询，症状缓解。2月前，出现胸闷、恶心、头晕、头痛、背痛等躯体不适，并感害怕、恐慌、紧张，觉得活着很痛苦。现服用药物为草酸艾司西肽普兰 15mg/d，自觉情绪好转，但仍有头痛、背痛、胸闷等躯体不适。个人史：由爷爷奶奶抚养长大。爸爸性格简单粗暴，妈妈强势。家族史：曾祖父自杀去世，姑姑有精神分裂症病史，姑表哥有自杀史。既往史无特殊。

  西部精神医学协会刘书君老师、西京医院心理科刘燕玲咨询师、西南医科大学附属医院心身医学科刘可智主任、重庆医科大学附属医院精神科况利主任、四川省人民医院心身科黄雨兰副主任、绵阳第三人民医院心身科杨昆主任、贵阳第二人民医院心身疾病科杜立副主任医师、孙学礼教授均发表了自己的观点。

多数人认为：①患者症状的核心为焦虑；②症状的产生与患者的成长经历密切相关。从小父母对其关注不够，导致其缺乏安全感，自尊心强，人格发育不成熟；③治疗方面，除了对症治疗还应加强心理治疗，帮助其建立成人心态。少数人考虑患者诊断为抑郁症。

  孙学礼教授认为：①治疗的核心是分析、处理目前的症状，而不是追溯成长史，不应该本末倒置；②该患者目前以躯体症状为主，对疾病的关注程度高于疾病本身造成的痛苦程度，且社会功能未受明显影响。其躯体症状主要为疼痛、呕吐等，属于预警症状，符合心理学意义的焦虑，最客观的诊断应为焦虑状态；③药物治疗以抗焦虑为主。患者目前的用药没有达到治疗剂量，如果要继续原治疗方案，草酸艾司西肽普兰应加量至20mg/d，也可以换用欣百达90-120mg，或赛乐特，并加用改善认知的药物，例如再普乐2.5mg，可临时加用阿普唑仑，0.8mg/d-1.2mg/d；④患者是缺乏安全感，但其器官语言更多的表达性压抑。性心理分化不良，难以寻求亲密关系，呼唤强大的个体为其提供安全感，但现实中并未找到这样的人，并因此产生焦虑。心理辅导重点在于引导其回归正常的生存轨迹，帮助其成长，但不能给予过多的关爱。

  接下来，孙学礼教授进行了《疼痛的心理机制及治疗》讲座。

  最后，孙学礼教授感谢各单位的参与，并欢迎大家继续参与下一期临床案例网络讨论。