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2019年11月19日，西部精神医学协会培训部第85期临床案例网络讨论在西南司法鉴定中心会议室举行。本次讨论由华西医院孙学礼教授主持，来自全国多个省市的三十余家单位共计千余人参与了本次临床案例网络讨论。

重庆市精神卫生中心就上次案例回顾到：经过网络讨论后，患者病情有所好转，但是目前又有所波动，心理暗示性强。孙学礼教授建议患者要恢复社会生活，避免对躯体症状的过度关注，注意改善认知。

本次临床病例网络讨论包含开场致辞、上期回顾、病例介绍及询问、讨论、小讲座五个环节。

回顾完上期案例后，四川大学华西医院董再全主治医师汇报本次病案讨论资料。患者张某，男，21岁，大学生，因“情绪低落、兴趣下降伴眠差3+年，复发1+月”入院。现病史：3+年前大学一年级时出现情绪低落、乏力，不愿与人接触，兴趣下降，动力缺乏，生活懒散；夜间眠差，入睡困难。家属觉患者是不适应校园生活，休学回家，上述症状持续存在。

2+年前，父母感患话少，很少与人交流，日在家卧床不起、不修边幅、打游戏，将其送至中南大学湘雅医院就诊，诊断为“抑郁症”，予“怡诺思 225mg qd、思瑞康 100mg qn、碳酸锂 250mg bid”及电疗等治疗后上述症状改善，感有动力，睡眠好。患者长期坚持口服药物治疗。1+月前患者因患“特应性皮炎”开始间断服药，逐渐出现情绪低落，高兴不起来，愉悦感下降，反应迟钝，感生活没有意义，有自杀的想法，门诊就诊后以“抑郁症”收入院。自发病以来，患者精神一般，饮食好，睡眠欠佳，大小便正常，体重未见明显改变。既往史、家族史未见明显异常。

四川大学华西医院的董再全主治医师认为患者意志消沉，并存在明确的皮疹、呕吐等躯体症状，结合患者病史，判断患者属于焦虑衰竭阶段。按照孙教授节律障碍的理论，处于节律倾向障碍阶段。

四川省人民医院的周波主任认为诊断上考虑复发性抑郁，而治疗上患者既往怡诺思疗效好，可延用；若换用赛乐特，应加量。从心理层面的干预来说，应给予人际交往的技巧，加强行为治疗。

西部精神医学协会刘书君老师认为患者认知功能发展得非常好，自视甚高，人际关系是他目前的核心问题，心理治疗应注意对价值认知的引导，并且建立深刻的人际关系。

绵阳三院宋辉副主任认为患者主要困扰就是人际关系方面的问题，考虑其为C类人格，心理弹性比较差，其抑郁症状是从适应不良发展而来的。

贵阳市第二人民医院的杜立副主任医师认为患者人际关系的问题可能与原生家庭有关，患者的强迫性观念即强迫性思维也很严重。

德阳市人民医院的刘平主任认为患者疾病表现为持续性加重，没有明显的缓解，情绪症状与躯体症状同样突出，异常的生物指标较多，应完善检查以排除相关躯体疾病。

四川大学华西医院孙学礼教授通过《“节律障碍”理念》专题讲座为大家讲述了“节律障碍”理念，并对该患者进行了分析。

孙教授提到躯体疾病与精神疾病之间无法截然划分，遗传背景下的应激是其根本原因。遗传难以干预，而应激在健康方向的负性发展可以用节律表述，呼吸、睡眠、免疫、情绪都属于节律。人性有三个特点，第一个叫贪得无厌，第二个叫自我愉悦，第三个叫做趋利避害，人性的贪造成应激，应激就出现各种局部异常，而节律异常可以分为局部异常、节律倾向障碍、节律障碍、失节律障碍。具体到患者的诊断上不应该强行贴标签，应该分析病理心理过程。治疗焦虑不是治疗一个单一疾病，而是阻断健康向负性方向发展的基础。患者的呕吐及皮疹都是预警症状，警觉性增高，也存在与外界的隔离。该患者自我评价过高，实际能力过低，无法引领他人，两个产生的差异导致焦虑，目前处在一种衰竭状态。治疗上应加强人性教育，只有了解真实的自我才能有一个合理的起点。患者较偏执，属于认知层面的焦虑，实际上自恋并没有完全完成。患者与父母的顶撞预示着向自我中心发展，试图完成独立人格的建立。患者应经历挫折教育，对自身的责任有清晰的认识。药物治疗上应首先强化改善认知的药物，然后强化抗焦虑治疗，可选用怡诺思或赛乐特，暂不用心境稳定剂。