西部神精医学

2019年12月24日，西部精神医学协会培训部第86期临床案例网络讨论在西南司法鉴定中心会议室举行。本次讨论由华西医院孙学礼教授主持，来自全国多个省市的三十余家单位共计千余人参与了本次临床案例网络讨论。

四川大学华西医院心理卫生中心董再全主治医师对上次案例回顾：经讨论后，患者治疗方案为欣百达30mg tid，芮达3mg tid，丙戊酸镁250mg tid，安坦2mg bid，氯硝安定1mg qn。目前患者情绪基本平稳，无明显低落烦躁和失眠等躯体症状，对将来生活有计划，还存在的问题是感觉疲倦精力不济，皮疹仍存在。

下一步计划继续目前总体用药方案，逐步减少氯硝安定用量，鼓励外出参加社交活动，鼓励接受专业的心理治疗；对于皮疹问题在皮肤科门诊处理。孙学礼教授总结此患者的治疗重点在于改善认知，恢复其活力；在工作中，对患者的病理心理过程分析比贴标签重要，关注人的整体比关注单独的症状重要，这样才能精准判断与治疗。

本次临床病例网络讨论包含开场致辞、上期回顾、病例介绍及询问、讨论、小讲座五个环节。

回顾完上期案例后，成都市第四人民医院罗立石主治医师汇报本次病案讨论资料。患者伍某某，19岁，汉族男性，学生（已退学），因“与人接触交流困难、感躯体异常4年”于2019年12月6日入院。

现病史：4年前患者与人交流时感困难，与女友分手后感情绪差，与人交流减少，说话感紧张，担心别人觉得自己不礼貌，周围有陌生人时感莫名紧张；同时伴有躯体不适，觉得自己两只腿不一样长，走路跛行，检查未见异常，持续约半年后缓解；无故感到脸是朝右侧偏，照镜子观察，常往左侧扭头；感觉嘴里有异物，常吐口水缓解。

进入大学之后，持续感到与室友呆在一个房间的时候不舒服，觉得自己没办法融入集体，担心别人会用异样的眼光看自己，觉得什么都没有意思，有消极自杀的观念，半月前自行办理退学。 既往史无特殊。

个人史及家庭情况：家中独子，性格内向。1岁-8岁之间由爷爷奶奶抚养，父母每周回家1-2次，8岁之后由母亲每日接送上学。父亲、母亲性格均急躁。

目前治疗方案：帕罗西汀20-40mg/日 坦度螺酮胶囊15mg/日 氨磺必利片0.2-0.5g/日，苯海索片4mg/日。（详细病史见西部精神医学协会APP）

成都市第四人民医院临床心理科李云歌副主任医师与罗立石主治医师、绵阳市第三人民医院心身科宋辉副主任医师、西部精神医学协会刘书君老师、重庆医科大学附属第一医院心理卫生科况利主任均发表了自己的观点。

就该患者的病情，有以下几种观点：

1、患者情感显冷漠，人际关系中缺乏亲密关系，有明显的感知觉异常，考虑分裂型人格障碍。

2、对患者诊断考虑强迫症，患者的躯体变形障碍也属于强迫谱系障碍。

3、患者目前是焦虑状态，存在三组症状，即对自我的过度关注，对他人评价的过度关注和感知觉症状，这些症状都是在自恋损伤的基础上产生的，在心理治疗中关键是构建自信。

4、患者心理发育年龄落后于实际年龄，此外患者处于偏执状态，存在关系妄想、被害妄想和非血统妄想，药物治疗上需要加大抗精神病药物，辅助改善情绪的药物。

孙学礼教授指出：患者存在知觉综合障碍、牵连观念、被害妄想、非血统妄想和强迫症状，如果按照传统观点则考虑精神分裂症早期。但分析症状比贴标签重要，患者这些症状来源于人格发育延迟，没有建立自恋。患者心理年龄处于5岁左右，但现在要担负19岁的责任而产生冲突，从而感到恐惧，他的逃避行为如果当作是5岁孩童看待就是正常的。在回避过程中患者出现的问题是以焦虑为核心。 患者不仅有心理发育速度的滞后，还有方向的偏离，原因是其父母的角色只有生物学的概念，没有心理和社会学的概念，父母不知道怎么和孩子接触。对于患者心理发育滞后只能让他和父母断开。药物治疗以抗精神病药物为主，可尝试氯氮平或芮达，改善情绪以抗焦虑为主，可以选用帕罗西汀。

接下来，四川音乐学院王露洁教授进行了《音乐治疗在慢性非感染性疾病中的实践概述》讲座。