西部神精医学

2020年3月24日，西部精神医学协会培训部第87期临床案例网络讨论在西南司法鉴定中心会议室举行，本次讨论由四川省西部精神医学协会会长、华西医院孙学礼教授主持，来自全国多个省市的三十余家单位共计千余人参与了本次临床案例网络讨论。

本次临床病例网络讨论包含开场致辞、上期回顾、病例介绍及询问、讨论、小讲座等五个环节。孙学礼教授开场致辞后，成都市第四人民医院罗立石主治医师对上次案例回顾：患者目前用药方案为盐酸帕罗西汀片50mg/d和氨磺必利片0.8g/d。家属反应患者现在情绪稳定，社交仍较被动。随后，西南医科大学附属医院郑晓娇主治医师汇报本次病案讨论资料。患者聂某某，55岁，女性，退休，因“反复情绪低落20+年，加重6月，自杀1次”门诊就诊。现病史：20+年前，患者无明显诱因出现情绪低落，高兴不起来，精力不够，全身都不舒服，期间多次就诊，用药不规律，病情时好时坏，在上述症状改善的间歇期患者能正常参与社交活动。1+年前，患者上述症状再次波动，觉得生活没有意思，全身疲乏无力，偶有担心、焦虑，伴有阵发性呼吸困难及静坐不能等表现，后经网络查房后修正诊断为“焦虑障碍”，调整药物治疗为度洛西汀60mg qd ，氯硝西泮2mg qn。服药期间患者自觉症状稍好转，能胜任工作。10+月前，患者自行停药。6月前，患者情绪再次出现易波动，心情烦躁，偶有呼吸急促等表现，再次就诊，继续既往方案，2+月前，患者和儿媳妇吵架后症状再次加重，觉得对生活失去了兴趣，并于3天前，自行服用20-30片氯硝西泮企图自杀。既往史：既往曾被诊断为“甲减”，自诉服药后已好转，目前未再服药，其余无特殊。个人史及家庭情况：略（详细病史见西部精神医学协会APP）

西南医科大学附属医院刘可智主任医师，四川省人民医院周波主任医师，德阳市人民医院刘平主任医师，绵阳市第三人民医院杨昆副主任医师，天水市第三人民医院李刚院长，西部精神医学协会刘书君均发表了自己的观点。就该患者的病情，有以下几种观点：1、患者抑郁综合征症状呈现的比较明显，存在情绪低落及躯体化表现，应继续抗焦虑抗抑郁治疗。2、患者发病存在大量的社会因素，症状上符合抑郁症状，考虑双重抑郁，治疗关键一是药物足量治疗，二是辅助DBT改善人格发育缺陷带来的影响。3、患者目前情况难以用焦虑完全解释，考虑存在焦虑抑郁共病可能，并应考虑甲减可能的影响。4、患者人格不成熟，成长经历导致自恋受损，安全感不足，过去靠责任弥补，近期退休后存在感降低，生存焦虑加重，症状被激发，应帮助其找到能带来价值感的事情。

孙学礼教授认为精神检查中应注意是现场检查为主，患者为中年女性，追问童年经历对其的影响意义不大。患者在精神检查中易哭泣，应定义为情感脆弱，并不断的希望获取周围人的关注，主要原因是其孤独，并存在焦虑，因此试图掌控，都是没有安全感的体现。因其生活存在目标，表现的情绪低落更多是目标没有达成的沮丧，并没有达到不能赋予生活意义的程度，因此不考虑抑郁。患者个性发育滞后，存在癔症人格，存在自我中心、暗示性、情感性、幻想性，青春期的心理和成年人的身份不相称，充满冲突。药物治疗方面非典型抗精神药合并SSRI药物，奥氮平为主控制情绪起伏，家用赛乐特、来士普缓解焦虑。生活中需要找一个相对松宽的环境，并且周围对她的态度很重要，既要比常人多一点关怀，但是又不能过分，过分以后她就会产生过度依赖。

接下来西部精神医学协会周茹英进行了《透过疫情看人性——大疫情下的众生百态》讲座。

最后，四川省西部精神医学协会会长、华西医院孙学礼教授感谢各单位的参与，并欢迎大家继续参与下一期临床案例网络讨论。