西部神精医学

2020年4月21日，西部精神医学协会培训部第88期临床案例网络讨论在西南司法鉴定中心会议室举行，本次讨论由四川省西部精神医学协会会长、华西医院孙学礼教授主持，来自全国多个省市的三十余家单位共计千余人参与了本次临床案例网络讨论。

本次临床病例网络讨论包含开场致辞、上期回顾、病例介绍及询问、讨论、小讲座等五个环节。孙学礼教授开场致辞后，西南医科大附属医院刘可智主任对上次案例回顾：经上次讨论后，考虑诊断为焦虑障碍，治疗方案为帕罗西汀+奥氮平+氯硝西泮。治疗一周后，患者症状基本缓解。患者出院后认为家人不关注自己，因此症状有反复，目前正接受心理辅导。现患者总体情况良好，情绪稳定，能正常生活及与人交往。孙学礼教授补充道：焦虑的攻击是被动的攻击，以掌控为目的的攻击是老虎的攻击，两者在治疗上有区别；其次，患者心理发育不成熟，成长教育、人性教育是关键，她本应该寻求外界的接纳，但还在计较母亲的态度说明尚未脱离原生家庭，这是成长过程的矛盾。

随后，德阳市人民医院心身科毛巧医师汇报本次病案讨论资料。患者晋某，男，62岁，因"腹胀、肛门坠胀16年，加重伴排便困难2周"入院。现病史：16年前，患者因便秘、排便不畅觉腹胀，予通便后患者自觉排便不尽，肛门坠胀，并出现正常排便后仍有上述不适，于早晨5-6点时症状较重，傍晚、夜间症状相对减轻。多次就诊于消化内科、神经内科等内科门诊，行肠镜、胃镜检查均未见器质性病变，诊断为"躯体形式障碍"，予度洛西汀、氯硝安定治疗，患者服药不规律，症状加重时伴情绪低落，紧张，担心等表现，7年前反复于神经内科住院，诊断为"1、躯体形式障碍；2、焦虑障碍；3、混合痔，直肠粘膜内脱垂，便秘"。2周前患者再次出现明显排便困难、肛门坠胀感，夜间可感腹胀，影响睡眠。既往史：34余年前诊断"浅表性胃炎"。个人史：出生干部家庭，父亲脾气暴躁，工作能力强，但吝啬。患者本人性格急躁、做事绝不拖延，责任感强，追求完美，与妻子结婚2年后长期分房居住。目前用药：利培酮2mg qd，文拉法辛缓释胶囊 75mg qd，阿普唑仑 0.8mg qn。（详细病史见西部精神医学协会APP）

德阳市人民医院心身科杨晓斌副主任医师、西南医科大学附属医院心身科刘可智主任、绵阳市第三人民医院心身科余波主治医生、成都市第四人民医院慢性精神康复科米莉主任、四川省人民医院心身科黄雨兰副主任及西部精神医学协会刘书君老师先后发言，具体观点如下：

1、患者的直肠黏膜脱垂等诊断不能解释其排便困难、便意频繁的症状，且患者大便无明显异常，症状具有幻觉的特征，考虑诊断躯体形式障碍，在治疗中需要足量足疗程予以抗焦虑药物及非典型抗精神病药物。

2、患者症状主要有二，一是认为自己腹胀，二是为缓解腹胀的对抗便秘行为，但客观便秘并不明显。同时，躯体不适并没有引起对健康状况的过分关注；患者从年轻时开始出现反复清洁的强迫表现，人格具有完美主义倾向，考虑诊断强迫症及强迫型人格特质。治疗方案除足量足疗程的SSRI类药物及非典型抗精神病药之外，心理治疗可采取暴露治疗改善强迫症状，同时需提高患者心智化水平。

3、患者的刻板固执是典型的认知焦虑，患者通过防御将焦虑下沉到潜意识里，再以躯体症状表现出来；患者的焦虑症状带有强迫特征，说明患者的焦虑已经到比较严重的程度。焦虑来源于肛门期阉割焦虑没有顺利完成。他在强大的父亲面前有严重的阉割焦虑，表现为做事谨小慎微，力求优秀来获得父亲认同，形成了广义上的性压抑。在治疗中要帮助他恢复人性的部分，不要过于防御和压抑，面对真实的情绪。

孙学礼教授指出：对患者目前症状的分析是重点，其次是找到出现症状的原因。用躯体症状分类量表对该患者进行评估，结果提示患者症状以想象性躯体症状为主，即暗示及自我暗示在症状中起主要作用，存在一定的认知偏差。在此基础上，药物治疗应该以改善认知为主，建议奥氮平可用至10mg或氯氮平用至150mg；抗焦虑为辅，可选用帕罗西汀、盐酸舍曲林或艾司西酞普兰。假设患者确实存在便秘，那么症状应解读为器官功能的弱化，是抑制性躯体症状，药物则应考虑选用百优解。患者原始力比多弱，对不能掌控的事物选择逃避，心理治疗应选择松弛治疗或催眠暗示。

接下来，四川大学华西临床医学院周亚玲博士授进行了《躯体症状心身分类量表解读及临床应用》讲座。

最后，四川省西部精神医学协会会长、华西医院孙学礼教授感谢各单位的参与，并欢迎大家继续参与下一期临床案例网络讨论。