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2020年5月19日，西部精神医学协会培训部第89期临床案例网络讨论在西南司法鉴定中心会议室举行。本次讨论由四川省西部精神医学协会会长、华西医院孙学礼教授主持，来自全国多个省市的三十余家单位共计千余人参与了本次临床案例网络讨论。

本次临床病例网络讨论包含开场致辞、上期回顾、病例介绍及询问、讨论、小讲座等五个环节。孙学礼教授开场致辞后，德阳市人民医院心身科心理治疗师刘敏医师对上次案例回顾：上次讨论后，拟将文拉法辛更换为帕罗西汀。患者拒绝更换药物，并办理出院，于院外继续药物治疗。出院后，患者反馈，情绪平稳，但症状缓解不明显，仍有大便排不尽感。因不影响生活，现已停药一周。孙学礼教授补充：是否进入医疗环节的关键之一是患者评估症状对其生活功能的影响或对其造成的痛苦程度。

随后，重庆医科大学附属医院精神科何静澜主治医生汇报本次病案讨论资料。患者为15岁女性，因“心情差2+年，自杀未遂3次”于2020年05月04日入院。现病史：2+年前，患者感老师针对自己、觉得母亲不理解自己。此后，逐渐出现心情差、兴趣下降、缺乏愉悦感，遇事易烦躁，偶有入睡困难，学习未受明显影响。1+年前，患者眠差加重，表现为入睡困难、眠浅、早醒，严重时整晚不能入睡；上课难以集中注意力、敏感、担心别人议论自己，有割腕、服过量药物行为。20+天前，患者服用10片“右佐匹克隆”试图自杀，被家长送至“特殊学校”纠正行为。入院前10小时，患者在“特殊学校”过量服用“舍曲林7片及其他药物”试图自杀，被发现后急诊入院。既往史及家族史无特殊。个人史：因缺氧足月剖宫产，生长发育正常。出生后由外公、继外婆抚养；3岁时，父母离异，患者与母亲生活。患者7岁时，母亲再婚。患者与继父关系一般，与母亲常发生矛盾。目前治疗：氟西汀20mg qd，已行电休克治疗5次。（详细病史见西部精神医学协会APP）

四川省人民医院心身科周波主任，西南医科大学附属医院心身科刘可智主任、天水市第三人民医院医学心理科罗瑛婕心理治疗师、绵阳市第三人民医院心身科宋辉副主任、绵阳市第三人民医院心身科杨昆主任、德阳市人民医院心身科刘平主任及西部精神医学协会刘书君老师先后发言，有以下几种观点：

1、患者家庭关系复杂，成长过程中频繁更换抚养者使其没有形成稳定的客体关系，依恋关系建立受阻，缺乏安全感；青春期后遇到生活学习挫折，自身没有学会如何处理情绪，出现以烦躁为主的情绪不稳，并通过自伤自杀的行为来表达愤怒，考虑诊断通常起病于童年和少年期的行为与情绪障碍。药物治疗建议抗抑郁剂及心境稳定剂为主，需要长期的心理治疗为患者提供心理支持和陪伴，使个体尽快成长，必要时可进行家庭治疗；

2、患者症状以情绪易波动、社交关系紊乱、自伤自杀为主要表现，其边缘性人格可能存在遗传因素，需要警惕患者人格走向，考虑诊断儿童青少年抑郁症、适应性障碍伴抑郁、边缘性人格特质。治疗中需要关注患者自杀风险，药物建议三联治疗；对于人格问题可采用DBT治疗。

3、 患者自杀是因与周围人对立而产生焦虑的应付方式，不是真正想结束生命，诊断考虑品行障碍混合情绪障碍、焦虑障碍。抗抑郁剂药量不宜太大，警惕增加冲动行为风险，可采用拉莫三嗪等增加患者稳定性。心理治疗需要为患者找到一个稳定的客体。

4、患者人格成长表现出自恋损伤特点，面对生活事件形成刺激反应模式。患者核心情绪是愤怒，缺乏高级情感认知。由于自恋损伤，将愤怒转为内在攻击。患者的自杀是找不到人生意义的价值感，考虑诊断为抑郁障碍。心理治疗中需要长期的陪伴，给患者稳定的关系。

孙学礼教授指出：患者存在两个症状，一是以焦虑为主的混合情绪，二是认知损害。患者的焦虑本质是被动攻击，但攻击目标不清，有时是别人，有时是自己，这是自恋没形成的结果。患者的认知损害体现在对事情判断、对生活意义赋予等方面。患者出现前述症状的原因是由于人格发育缺陷，是教育问题。现在家长的教育重视物质关爱而缺少精神关爱，缺少挫折教育，缺乏目标信仰以及生活的真实教育。近期目标，药物治疗的目标是控制情绪，建议使用非典型抗精神病药物，如奥氮平、喹硫平；抗抑郁剂建议使用艾司西酞普兰，也可使用帕罗西汀，可暂时不使用心境稳定剂。长期目标，帮助患者建立一个家人之外的稳定关系，达到教育和陪伴的目的。关系的对象，如心理工作者；目的在于尽早将患者推入社会，使她与原生家庭分离。

接下来，四川大学华西医院孙学礼教授以《老年期相关问题》为题，进行讲座，邓红教授以《新冠肺炎疫情后期的常见心理相关问题即处理》为题，进行讲座。

最后，四川省西部精神医学协会会长、华西医院孙学礼教授感谢各单位的参与，并欢迎大家继续参与下一期临床案例网络讨论。