西部神精医学

2020年6月23日，西部精神医学协会培训部第90期临床案例网络讨论在西南司法鉴定中心会议室举行。本次讨论由四川省西部精神医学协会会长、四川大学华西医院孙学礼教授主持。来自全国多个省市的三十余家单位共计千余人参与了本次临床案例网络讨论。本次临床病例网络讨论包含开场致辞、上期回顾、病例介绍及询问、讨论、小讲座等五个环节。

孙学礼教授开场致辞后，重庆医科大学附属第一医院何静澜医生就上次案列回顾到：患者的药物治疗方案调整为氟西汀20mgQD，喹硫平25mgQN，并做了7次电休克治疗后出院。出院时，患者症状好转。出院一周后，患者出现明显的情绪低落，但较入院时程度减轻。在家时，患者与母亲无摩擦，争吵时基本无明显烦躁。目前，患者休学在家，能自己安排生活，但缺乏愉悦感，还未进行心理治疗。

随后，天水市第三人民医院罗龙医生汇报了本次讨论的病例资料，由天水市第三人民医院李刚副院长组织参与讨论的专家对患者进行了线上问诊。患者：曹××，女，14岁，学生。因“情绪低落、轻生、自伤、凭空闻语4年，大量购物、行为冲动1+年”入院。现病史：患者于2016年父母闹离婚后，偶尔流泪哭泣。于2018年10月份上初中后，患者感到不高兴，对什么事情都不感兴趣，不想活了，并出现自伤；凭空听见一群人议论她，出门后感觉有人跟踪她，有人控制她，具体叙述不清。患者先后被诊断为“精神分裂症”，“重度抑郁，偏执状态”，并用药治疗。2019年5月份，患者情绪有所改善，凭空听见的声音消失，但开始喜欢购物，先后花了约4-5千元左右；开始喜欢出门玩，家人不给钱时，威胁家人要割腕、要跳楼等。每次不满足其要求时，患者就会威胁家人要割腕。经过治疗，患者自感好转，起床较前稍容易，但再次凭空听见两个声音命令她，一个声音让她割腕、跳楼等，另一个声音则是阻止她割腕、跳楼等。既往史：未见明显异常。个人史：自幼与父母生活，基本由母亲带大。病前性格：12岁前比较胆小，缺乏自信；12岁后胆子较大，做事自信，自幼脾气暴躁，表现自私，以自我为中心。家族史：父亲曾患“抑郁症”。（详细病史见西部精神医学协会APP）

绵阳市第三人民医院杨昆主任、四川省人民医院黄雨兰副主任、成都市第四人民医院付叶水主任均认为患者存在边缘型人格特质，表现出情绪、行为、人际关系的不稳定，并考虑与其童年家庭氛围、孤单的经历有关。治疗上建议应考虑目前身体情况，使用阿立哌唑、舍曲林、碳酸锂等药物治疗；结合辩证行为治疗，从其家庭入手改善症状。

西部精神医学协会刘书君老师认为患者没有建立早期的依恋关系，人格发育迟缓；幻觉是情绪体验的投射，一系列症状是寻求建立关系的自救行为，可通过与心理治疗师或朋友建立稳定的依恋关系得以改善。

四川大学华西医院董再全医生认为患者的核心是焦虑为主的情绪问题，并遵循高警觉性、衰竭到接近节律紊乱的发展过程，强调应该重视社会因素在疾病发展中的作用。建议学校给予其相对宽松的环境，并通过行为激活技术改变释放情绪的方式。

四川大学华西医院孙学礼教授认为应重视患者的生物学因素，强调应激对HPA轴的影响。根据应激后从局部异常、节律倾向障碍、节律障碍到失节律障碍的变化过程，结合患者HPT轴受损的情况，考虑患者处于倾向于节律障碍阶段。此外，孙教授强调了对症状的解读，认为患者的行为属于被动攻击，属于焦虑范畴，并认为患者的症状来源于幼年时期父亲的影响，没有完成的恋父情结导致了广义的性压抑，产生了情绪不稳。治疗上考虑抗焦虑治疗，首选艾司西酞普兰；针对节律问题加用心境稳定剂拉莫三嗪或奥卡西平，并在考虑体重问题后建议使用阿立哌唑。此外，考虑患者没有形成自恋，孙教授强调要重视成长教育，建议患者在有规则的环境生活。

接下来，四川师范大学教育学院游永恒教授进行了《论成人社会生活中的情绪问题和规则教育的关系》讲座。

最后，孙学礼教授感谢各单位的参与，并欢迎大家继续参与下一期临床案例网络讨论。