西部神精医学

2020年7月21日，西部精神医学协会培训部第91期临床案例网络讨论在西南司法鉴定中心会议室举行，本次讨论由四川省西部精神医学协会会长、四川大学华西医院孙学礼教授主持，来自全国多个省市的三十余家单位共计千余人参与了本次临床案例网络讨论。本次临床病例网络讨论包含开场致辞、上期回顾、病例介绍及询问、讨论、小讲座等五个环节。

孙学礼教授开场致辞后，天水市第三人民医院罗龙医师就上次案列回顾到：患者换用阿立哌唑10mgQn并将拉莫三嗪加量后出现发烧及皮疹，考虑拉莫三嗪过敏，停用并对症处理后更换为丙戊酸镁500mgQd，并加用草酸艾司西酞普兰15mgQd。换药后,患者睡眠缩短，可以独自起床，体重减轻，情绪较前平稳，与家人沟通改善，能坚持网课学习，家属对此感到满意。

其后，四川省人民医院张耀尹主治医师汇报了本次病例资料，周波主任组织参与讨论的专家对患者进行了线上问诊。患者文某，女，38岁，因“反复嗳气、腹胀伴担心、紧张、情绪低落15+年”入院。现病史：入院前15年，患者“胆囊切除术”后逐渐出现嗳气、腹胀，伴肛门排气减少，便秘，消化科对症处理后无明显好转，逐渐出现担心、紧张，担心嗳气影响工作，伴情绪低落、兴趣下降。入院前7年余，患者因嗳气严重影响夫妻关系及生活，与丈夫离婚，后患者感症状加重，次数增加。入院前2月余，患者消化内科就诊，诊断“FGID（功能性胃肠病）、抑郁状态、焦虑状态、消化不良”，予以律康10mg tid、黛力新10.5mg早中、氯硝西泮2mg睡前对症治疗，症状部分好转。今日患者为求进一步治疗就诊，门诊以“躯体形式障碍”收入。自患病以来，患者精神可、饮食一般，睡眠同上，大小便正常，体重未见明显变化。既往史：患者诉小学三年级开始就有睡眠问题，持续8+年，主要是入睡困难。有夹腿习惯。患者高中开始出现肛门排气增多。家族史：父亲有社交障碍。（详细病史见西部精神医学协会APP）

重庆医科大学附属第一医院况利主任认为患者心理上不成熟，较偏执且追求完美，存在述情障碍；焦虑突出且往偏执型精神病发展，建议患者独立。治疗方面建议抗焦虑治疗，增加心理治疗，适量运动，鼓励工作；德阳市人民医院刘平主任认为从生理层面考虑，患者存在胃肠道高反应性；从心理层面考虑，患者症状为躯体性焦虑表现。治疗上以抗焦虑为主，并学会与症状相处，注意在治疗中随访消化系统情况。四川省人民医院周波主任认为患者嗳气为缓解腹部不适的措施，且自高中起出现肛门排气，表明其胃肠道较敏感。患者反复强调父亲的角色，且既往存在夹腿情况，考虑存在性心理障碍。从躯体症状的角度分析，患者症状性质为激惹性症状，其实质为焦虑情绪。治疗上应使用非典型抗精神病药物、心境稳定剂及抗焦虑药物降低胃肠道敏感性。西部精神医学协会刘书君老师认为患者嗳气的症状是情绪在胃肠道表达，考虑存在述情障碍；症状带有强迫的特征，是对躯体不适的过分关注；患者负性情绪来源于对事件处理差，人格发育不成熟，且存在性压抑，建议采用运动、唱歌等方式改善症状，并通过认知治疗改善对疾病的掌控感。绵阳市第三人民医院杨昆主任考虑患者存在强迫障碍的可能，应进一步明确是否存在强迫、抽动的症状，治疗上应药物治疗及心理治疗双管齐下，可以采用ERP、正念训练等。

四川大学华西医院孙学礼教授认为患者的症状是功能性消化不良，属于抑制性症状。治疗上应加用心境稳定剂，推荐使用较柔和的奥卡西平，并联合使用奥氮平、度洛西汀。在心理治疗方面，患者需要丰富业余生活，增强运动。但不推荐系统的心理治疗，应鼓励其恢复正常生活，通过在合适环境中完成生存目标促进成熟，与家长分离。孙学礼教授强调分析症状时不能简单地套用已有的理论，并且应给患者一个宽松的空间。

接下来，四川大学体育学院副院长韩海军教授进行了《心身科病房焦虑患者的运动康复方案》讲座。

最后，孙学礼教授感谢各单位的参与，并欢迎大家继续参与下一期临床案例网络讨论。