西部神精医学

2020年8月18日，西部精神医学协会培训部第92期临床案例网络讨论在西南司法鉴定中心会议室举行，本次讨论由四川省西部精神医学协会会长、华西医院孙学礼教授主持，来自全国多个省市的三十余家单位共计千余人参与了本次临床案例网络讨论。

本次临床病例网络讨论包含开场致辞、上期回顾、病例介绍及询问、讨论、小讲座等五个环节。孙学礼教授开场致辞后，四川省人民医院心身科张耀尹主治医师对上次案例回顾：经过上次病案讨论调整治疗方案后，患者目前睡眠质量好，夜间打嗝症状消失，但在人多的地方仍会打嗝；患者平时生活中安排了八段锦等运动，总体情况改善明显。张耀尹主治医师也分享了对此患者治疗的体会：让病人明确治疗目的，即通过药物治疗减轻症状，同时接受并强化“带症状生活”的新理念。

随后，甘肃省精神卫生中心睡眠中心张静倩医师汇报本次病案讨论资料。患者为14岁女性，因“情绪低落、脾气大、眠差1年余，加重2月”于2020-07-15入院。现病史：患者于1年多前无明显诱因出现情绪低落、整日乏力，不想做事，上课时易瞌睡；易发脾气，有入睡困难、多梦、易醒，未予重视。2月前无明显诱因上述症状加重，出现消极悲观念头及行为，想跳楼结束生命，但未予实施，多次划胳膊伤害自己。阵发性烦躁心慌，偶尔能听见猫叫、装修的机械声音，持续几分钟自行缓解。既往史及家族史无特殊。个人史：足月顺产，幼年发育正常。父母工作忙，幼年主要由姥姥姥爷抚养。父亲脾气暴躁，母亲缺乏耐心，患者与父母关系欠佳，与家人基本无交流。患者性格要强，倔强敏感，在意别人看法；学习成绩较好，但与同学关系欠佳。目前治疗：盐酸舍曲林50mg 一日一次、100mg 每晚一次；丙戊酸镁缓释片0.25g 一日二次；阿普唑仑0.8mg 每晚一次；阿立哌唑口腔崩解片10mg 每晚一次；盐酸苯海索片2mg 每晚一次。（详细病史见西部精神医学协会APP）

四川省人民医院心身医学中心黄雨兰副主任医师、成都市第四人民医院急性精神科严国建副主任医师、天水市第三人民医院王小全主任医师、绵阳市第三人民医院心身科杨昆主任及西部精神医学协会刘书君老师先后发言，有以下几种观点：

1、患者存在情绪低落、消极观念、睡眠障碍等抑郁综合征表现，符合重性抑郁障碍的诊断标准。患者主要由老一辈抚养，与父母关系疏远，并且自己人际关系也存在问题，这些困扰需要心理干预来帮助。

2、患者以情绪不稳定为要表现，这种情绪问题以及自杀姿态的目的是博取父母的关注；医院的治疗环境使她暂时得到大家的关注，情绪的好转可能是假象。症状提示患者人格发展处于自我中心阶段。当环境符合心意时情绪较好，但现实中非理想化的环境却成为她的应激，产生强烈的不稳定情绪。心理治疗方面，患者需要一个强大的人带她走出自我中心，对生活产生更真实的理解，愿意妥协和调整。目前患者药物治疗后夜间比较兴奋，可能原因是夜间服用舍曲林及阿立哌唑，建议药物改在白天使用；另外，丙戊酸盐对青春期女性存在生殖影响，建议换用拉莫三嗪。

3、患者的不稳定除表现为情绪不稳定外，还表现为行为不稳定（如自残行为）、亲密关系不稳定（如处理不好同学关系）及自我认知的不稳定（如自卑、缺乏兴趣）。因此，患者具有较为明显的边缘性人格特质。这与患者成长过程及家庭氛围有关。父母无法满足女儿的心理需求，导致患者缺乏安全感，害怕被抛弃。心理治疗方面，建议父母接受DBT治疗，通过父母的改变带动女儿的改变。

孙学礼教授指出：患者存在认知、情感和行为的不稳定，是人格发育迟滞的表现。目前，患者心理年龄还处于7-8岁的阶段。14岁的年龄已经要求她趋于稳定，这是她“不正常”的原因。从心理角度分析，患者暂时缺乏生活目标及规则教育，这源于父母角色缺失和老一辈的过分溺爱。药物治疗方面，心境稳定剂建议使用奥卡西平，左洛复建议剂量调整至150mg/日；如果需要改善认知，建议使用奥氮平或氯氮平。心理治疗方面，需要对患者进行规范治疗，由其他的人而非父母来承担教导的角色。

接下来四川音乐学院王露洁音乐治疗师作《心身科病房焦虑患者的音乐治疗技术及康复治疗方案》讲座。

最后，四川省西部精神医学协会会长、华西医院孙学礼教授感谢各单位的参与，并欢迎大家继续参与下一期临床案例网络讨论。