西部神精医学

2020年9月22日，西部精神医学协会培训部第93期临床案例网络讨论在西南司法鉴定中心会议室举行。本次讨论由四川省西部精神医学协会会长、四川大学华西医院孙学礼教授主持。来自全国多个省市的三十余家单位共计千余人参与了本次临床案例网络讨论。本次临床病例网络讨论包含开场致辞、上期回顾、病例询问和讨论、小讲座等五个环节。

孙学礼教授开场致辞后，甘肃省精神卫生中心张静倩医师就上次案列回顾到：患者总体情绪稳定，但三五天会跟家里人发生一次争执，家属方面较前放松，比较能够接受患者情况。

其后，绵阳市第三人民医院蒋祥蕓医生汇报了本次病例资料。患者：胡XX，主诉：情绪低落6+年，反复感左侧面部不适4年，加重2天。现病史：入院前6+年（大四），患者受到挫折后出现情绪低落、闷闷不乐，随后逐渐出现兴奋话多，显暴躁易怒，考虑诊断“双相情感障碍”。4年前，患者病情复发，主要表现为情绪低落，或兴奋话多、容易烦躁，感被针对及头痛，诉头痛是因为“左脸里面有一根绳子在牵拉”。10月前，患者头痛加重，诉头痛蔓延至右边了，头痛时会感恶心；感觉最近眼睛变大了，脸变瘦了，有时感自己脸部有变歪的倾向。2天前，患者反复感面部不适。既往史：既往健康状况一般。个人史：父母工作较忙，从小跟外婆长大。（详细病史见西部精神医学协会APP）

天水市第三人民医院李刚副院长认为，患者存在焦虑问题，具有相关遗传特质，目前的躯体症状考虑认知层面的问题，可用抗精神病药物治疗，并加强认知行为治疗。西京医院才延辉医生认为，患者症状间断发作，既往治疗有效，仍应考虑双相情感障碍，目前治疗效果欠佳，可加用情感稳定剂。四川大学华西医院董再全医生认为，患者对症状持续关注，且具体表现类似幻觉，考虑存在激越性和认知性躯体症状；患者固执甚至偏执，存在焦虑情绪，治疗应抗焦虑为主，建议使用帕立哌酮或氯氮平联合帕罗西汀或草酸艾司西酞普兰。西部精神医学协会刘书君老师认为，患者对自己非常苛刻，同时又是高度敏感的自我强化状态，最后自信崩溃而自我怀疑，具有强迫色彩。治疗师建议培养积极正向的自我关注，自我接纳。徐州市中心医院万礼霞主任认为，患者症状与成长经历有关，建议行CBT治疗，药物治疗建议足量氟伏沙明或舍曲林，加用小剂量非典型抗精神病药物。四川省人民医院黄雨兰副主任认为，患者诊断双相情感障碍，并认为此次对躯体的关注核心是焦虑，建议加用非典型抗精神病药物，并加大抗焦虑药物用量。绵阳市第三人民医院杨昆主任认为，患者为其他特定的强迫障碍，可能有强迫的人格特质，且焦虑素质突出。在社会资源匹配上，应从事与数字打交道的工作，降低职业压力。德阳市第三人民医院刘平主任认为，患者发病前存在生活事件，且追求完美，考虑兴奋话多是焦虑的表现，诊断考虑焦虑障碍或应激相关障碍，治疗上以抗焦虑治疗为主。

四川大学华西医院孙学礼教授认为，患者警觉性增高，肌肉感牵拉收紧均属于焦虑表现；兴奋话多等表现的本质不符合躁狂综合征中的自我评价增高，实际为交替出现的焦虑的衰竭与释放。按照节律障碍理论，处于趋向于节律障碍阶段。患者的躯体症状应解读为认知层面的焦虑，接近幻觉。治疗方面，应针对综合征用药，考虑到体重问题，可选用思瑞康或阿立哌唑改善认知，抗焦虑方面可选用帕罗西汀或度洛西汀，暂不用联合使用心境稳定剂。在用药初期，可加用氯硝西泮等苯二氮卓类药物。孙教授强调寻找疾病成因时应明确治疗目的，对无法干预的内容的进行深究，患者没有实际获益。

接下来，山西医科大学第二医院田峰主任进行了心身疾病诊治《从现象到本质的思考》讲座。

最后，孙学礼教授感谢各单位的参与，并欢迎大家继续参与下一期临床案例网络讨论。