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2021年03月23日，西部精神医学协会培训部第98期临床案例网络讨论在西南司法鉴定中心举行。

本次讨论由四川省西部精神医学协会会长、华西医院孙学礼教授主持，来自全国多个省市的三十余家单位共计千余人参与了本次临床案例网络讨论。

本次临床病例网络讨论包含开场致辞、上期回顾、病例介绍及询问、讨论、小讲座等五个环节。

孙学礼教授开场致辞后，四川省人民医院张耀尹主治医师对上次案例回顾：患者出院后未随诊，反思失访的原因，可能有两点：一是即使了解症状背后的心理因素，在真实的治疗处理时也很困难。二是患者自身可能就是回避模式，不治疗本身是对家庭的反抗。

随后，武威安定医院高依云主治医师汇报本次病案讨论资料。患 者：男，21岁，主诉：情绪不稳，脾气大，无故心慌四年，加重伴伤人毁物一周余。

现病史：2017年高二时患者因学习压力大渐出现入睡困难，眠浅易醒，遇事易急躁。心情不悦时感心脏难受，胀闷不适，有时感到浑身发软，呼吸困难。心情舒畅时表现兴奋话多，待人热情，言行夸大。后因“心脏难受”无法继续上学，渐表现乱花钱、伤人毁物、被害感等。2018年5月至兰大二院就诊，诊断“抑郁症”，具体治疗不详，疗效不佳，再未寻求进一步治疗。2019年8月患者因高考失利，表现情绪低落，不愿与人接触，自觉不如别人，有时整天待在卫生间不出来，父母呼唤也不予回应。父母哄骗患者自服利培酮0.5mg bid，情绪稍稳定。后因发生药物反应（腿软乏力、卧床不起）停药。本次于入院前一周，无明显诱因下病情加重，表现兴奋话多，情绪不稳，脾气大，打砸家中物品，打骂父母，花钱无节制，整夜玩手机。入院当天因股票下跌（患者曾在手机某炒股APP充入16000元），患者再次向父亲索要资金未果，便将父母及自己的衣物，床单、被褥拿到客厅均浇上食用油放火焚烧，并将自己左手腕割伤以威胁家人。家人急拨打120，但患者不予配合，故由120急救中心及家人强制护送至本院住院治疗。患者自发病以来，精神及饮食可，二便基本正常，体重未见明显变化，有冲动伤人及自伤、毁物行为。

既往史：无明显异常。

个人史：适龄上学，学习成绩优异，高二时曾获全校物理竞赛二等奖，后因病休学，复习两年均未参加高考，第三年考取当年三本线。病前性格内向随和，交际能力一般。

家族史：患者姑姑患有精神分裂症10+年，具体情况不详。（详细病史见西部精神医学协会APP）

四川省人民医院心身医学中心周波主任、德阳市人民医院神经内科刘平主任、西部精神医学协会刘书君老师、绵阳市第三人民医院心身科杨昆主任和武威安定医院诸位医生讨论发言，有以下几种观点：

1、患者的情绪不稳、冲动自伤毁物行为属于焦虑的激越症状，是以防御为目的的攻击行为。心脏不适是自主神经功能亢进的表现，属于焦虑的躯体症状。患者的心理发育和实际年龄不匹配，家庭存在强迫特质的基础。总体考虑该患者是在人格发育不完全和强迫特质的基础上，因为适应不良表现出一系列焦虑症状。

2、患者19岁还和母亲一起睡觉，进入青春期后性发育，肯定有性压抑，所以喜欢和小女孩在一起，且性压抑更容易表现出冲动易怒。父母一方面要求严格，另一方面特别溺爱，就形成孩子自视甚高、眼高手低的特点。无法达成目标的困惑就可能让他感觉到被压抑、无法实现自我，变成另一种愤怒，采取自伤的形式来获取片刻的内心安宁。患者有家族史，未来可能发展成双相，现在心境稳定剂和非典型抗精神病药物能够控制他的冲动，兼有稳定情绪的作用，可以用于治疗。此外，还要从心理动力学的层面去理解症状产生的原因，当患者能够把潜意识的内容上升到意识层面，可能症状会得到部分缓解。让母亲同时了解这个过程，改变行为，才能真正给孩子营造比较好的成长氛围。

3、患者的每次发作和一些生活事件有关，而这些生活事件都有共同的特点，就是寻求某种成功的可能。在患者能够掌控环境、成为中心的时候，他的情绪是稳定的，而他在探索中心化的过程中一旦失利，症状就会加重，一系列的表现都是焦虑。患者的问题在于中心化的人格，攻击性可以理解为受挫折之后的爆发，而伤害自己的行为说明他的分离没有完成。治疗上可能需要引导他去获得，从一些小的成功中体会自己是可以的，慢慢走向一个大的成功。

4、患者的诊断应该归类于DSM-5系统的“破坏性、冲动控制及品行障碍”这一章节，标准是愤怒、易激惹的心境，争辩、对抗的行为，且行为障碍与患者目前的社会背景有关。这个诊断可以和其他的精神障碍共病，所以诊断上除了之前说的焦虑障碍外，可以下一个对立违抗障碍或是冲动性破坏性的精神障碍。鉴别诊断包括破坏性心境失调障碍、品行障碍、间歇性暴怒障碍、智力发育问题、社交焦虑等，这些都可以排除。对立违抗障碍的来源主要是家庭教育，所以治疗一方面要治疗表现出的焦虑，另一方面要稳定情绪，让他学会控制。他心理的发育和成长需要一个过程，要从家庭和环境开始，需要做家庭的治疗。

5、如果患者的抑郁发作和躁狂发作达到心境的程度，诊断应该是双相I型。如果他的情绪不稳定变化很快，需要了解他的人际关系和自我，考虑是人格方面的问题，可能是低功能的边缘性人格障碍。他的低功能表现在一些精神病性症状如夸大，以及冲动自杀、冲动购物，以及明显的情绪不稳定，他的自知力不好，有精神病、冲动和焦虑的家族史。治疗上首先要控制情绪不稳定和自杀冲动，建议使用丙戊酸盐和喹硫平，以及抗抑郁焦虑的药物，必要时做MECT，情绪不稳定控制住之后在做CBT治疗。

孙学礼教授指出：精神病理学的诊断标准并不能囊括一切，随着时代变化，人们的问题也在发生变化。这个患者确实是焦虑，但不是精神科的焦虑，而是心理学的焦虑。心理学的焦虑来自于目标未满足、没有得到宽慰的一种不满，包括精神层面的焦虑、躯体症状层面的焦虑、认知层面的焦虑。从社会心理因素分析，可以解读成人格发育延迟，这当中包括性心理发育延迟、社会发育延迟等。这个患者的恋母期没有解决，母亲也没有很好的成长，两个人出现离别性焦虑，患者的幼稚行为，如烧被子，属于退回。患者目前还不属于心境障碍，因为他的异常情绪是波动而非持续的，而是随着外界环境的变化不断变化，只能说是情绪障碍，因此也不能诊断双相。治疗上对症处理，丙戊酸盐和喹硫平可以使用，再加个SSRI类药物抗焦虑。我们要帮助他，就需要让他从不正常的母子关系中剥离，因此不能找母亲共同治疗，而要让他独立。教育不应该是接纳、理解和愉快教育，而是要让他知道真实的生活，从而成长。

接下来四川省人民医院周波主任进行了《家庭治疗在儿童青少年情绪障碍中的作用》讲座。

最后，四川省西部精神医学协会会长、华西医院孙学礼教授感谢各单位的参与，并欢迎大家继续参与下一期临床案例网络讨论。